ANÁLISIS ABERROMETRICO MEDIANTE WAVESCAN POSTERIOR A CIRUGÍA PERSONALIZADA:
LASIK, PRK y LASEK realizadas con el sistema de CustomeVue-VISX S4

Crisanti Stangogiannis-Druya, MD1;
Vikentia J Katsanevaki, MD 2; Evangelia Stangogiannis-Druya, MD3;   Ramón Naranjo-Tackman, MD4;  Marguerite McDonald, MD5;

Ioannis Pallikaris, MD, PhD2.

Author:

• Crisanti Stangogiannis-Druya, MD1.

 Dirección: Centro Oftalmológico San Jorge, Avenida Upata con calle Maracay. Ciudad Bolívar, Estado Bolívar. Venezuela. Teléfono: 0058-285-8084337, 0058-4166857165. Fax: 0058-285-6329845. Email: crisantisd@cantv.net .

Coauthors:

• Vikentia J Katsanevaki, MD2. Instituto de Ojos de Vardinoyiannion de Creta, Escuela de Medicina, Creta, Grecia. Email: vikantsan@med.uoc.gr.
• Evangelia Stangogiannis-Druya, MD. Hospital ¨Dr. Luis Sánchez Bulnes¨. Asociación para evitar la ceguera en México (APEC).Universidad Autónoma de México. México. fesgod@gmail.com.

• Ramón Naranjo-Tackman, MD3. Servicio de Cirugía Refractiva y Cornea. Hospital ¨Dr. Luis Sánchez Bulnes¨. Asociación para evitar la ceguera en México (APEC).Universidad Autónoma de México. México. Email: nartack@data.net.mx 
• Marguerite McDonald, MD4. Email:margueritemcdmd@aol.com

Ioannis G Pallikaris, MD, PhD2. Instituto de Ojos de Vardinoyiannion de Creta, Escuela de Medicina, Creta, Grecia.  Email: pallikar@med.uoc.gr.

Objetivo: Evaluar los cambios refractivos y aberrométricos entre LASIK, PRK y EPILASIK mediante wavescan y realizadas con el sistema de CustomeVue-VISX S4.

Métodos: Estudio prospectivo, comparativo y longitudinal, se incluyeron ojos con miopía y Astigmatsimo, aleatoriamente en 3 grupos (A: LASIK, B: PRK y C: EPILASIK). EE preoperatorio (Wavescan) –4.27±1.41, (rango: esfera 0 -6.00 D, cilindro 0 -3.00 D). VISX-Wavescan analizó los 6 mm centrales con y sin cycloplegia. SC. AV fueron valoradas en el preoperatorio y postoperatorio (3 mes y 1 año). Todas las cirugías se realizaron con el VISX-S4.

Resultados:

23 pacientes (45 ojos), edad promedio 37.86 (20-50 años). AV Logmar postperatoria en el grupo A: 0.17 ± 0.06,  B: 0.25 ± 0.10 y C: 0.08 ±0.06 y mostrando una mejoría de la AV en los grupos A: 93%, B: 89% y C: 97%.  Se evidencia estabilidad y el no aumento de las aberraciones de alto order: coma, trifoil y aberraciones esféricas, (sin y con cicloplegia) en el grupo C (EPILASIK) a diferencia de los otros 2 grupos (A y B) en los cuales aumentaron las aberraciones, siendo estas mayores en el grupo tratado mediante PRK.

Conclusiones: En esta serie  PRK y LASIK indujeron más aberromeraciones que LASEK  en las mediciones postoperatorias. Basadas en las aberraciones EPILASIK podría ser una alternativa para la cirugía personalizada.?

Palavras chaves: EPILASIK, LASIK, PRK.

Introducción

Los diferentes tipos de ametropias son actualmente viables para una corrección ideal a través de diversas técnicas, como son las cirugías refractivas: LASIK propuesta por Pallikaris IG, y cols. en 19901; técnicas de superficie, PRK2; EPILASIK3; lentes de contacto, lentes intraoculares u otros procedimientos quirúrgicos. 
Para considerar un buen resultado visual, no sólo debemos valorar la Agudeza visual (AV) final sino también la calidad visual posterior a las distintas técnicas, siendo factores importantes, la valoración de las aberraciones (frente de onda), sensibilidad al contraste (SC) (prueba de CSV-1000, Vector Vision, Dayton, Ohio), las cuales muestran variabilidad con la edad. Los resultados indican claramente que la SC disminuye a mayor edad, después de la quinta o sexta década de la vida y determina el nivel del contraste más bajo que puede descubrirse quizás por un paciente,4 debido a la degradación de la calidad del sistema óptico y el aumento de aberraciones ópticas; básicamente tercer y cuarto order.5 
La cirugía fotorefractiva convencional se ha empleado para corregir miopía y astigmatismo, generando ciertas aberraciones que pueden inducir síntomas tales como: halos, sombra en las imágenes, destellos de luz, visión borrosa, diploplia. Los estudios han mostrado la asociación de estos síntomas con ciertas aberraciones.6 Las aberraciones de orden superior corregidas con la técnica de LASIK y guiada por frente de onda producen mejor SC postLasik en 20% de pacientes en relación al LASIK convencional.
Poster y cols7. investigaron que en pupilas de 5.7 mm de tamaño, las aberraciones de tercer y quinto orden  corresponden al 7% del total de las aberraciones y con gran variabilidad entre los casos estudiados (adultos y jóvenes). Así como también los autores Castejon-Mochón y cols8. reportan variabilidad en las aberraciones oculares de segundo a quinto orden en estudiantes jóvenes, con un tamaño pupilar de 5 mm.
            Existen varios sistemas para la medición de aberraciones oculares las cuales incluyen el sistema Hartmann-Shack (Shack-Hartmann)8,9 Tscherning,10,11 Tracey,12 entre otros. Siendo empleados varios de estos sistemas de frente de onda en las cirugías de láser para la ablación personalizada13,14 de superficie, LASIK. Los dispositivos de frente de onda miden aberraciones monocromáticas, 15 considerando la magnitud de estas un factor influyente en la agudeza visual (AV) y calidad de visión.

El propósito del presente estudio es evaluar los cambios refractivos y aberrométricos en cirugías personalizadas de LASIK, PRK y EPILASIK mediante el wavescan, realizadas con el sistema de CustomeVue-VISX S4.

Materiales y Métodos

Se valoraron pacientes con Miopía y astigmatismo. La edad promedio de los pacientes fue de 32 años (rango 20-50 años).
Siendo el Equivalente esférico de acuerdo a la refracción manifiesta promedio preoperatoria (EE) –4.04, (rango: esfera 0 a -6.00 D y cilindro 0 a -3.00 D) de los pacientes incluidos en el estudio, con una mejor agudeza visual promedio con corrección aérea (MAVCA) LogMar –0.20 (Snellen: 20/25), con una refracción estable durante 2 años, sin ninguna cirugía ocular y sin patología ocular asociada.
            Se excluyeron aquellos pacientes con ojo único y con ambliopía.
 
Identificación de los grupos en estudio:
Los pacientes se asignaron aleatoriamente en 3 grupos.
El método de sorteo aleatorio a través de la estrategia por bloques balanceado de cada 3.
Siendo incluidos cada uno de ellos, de acuerdo a la técnica quirúrgica empleada en los siguientes grupos:
Grupo A: LASIK  (EE de acuerdo a la refracción manifiesta promedio preoperatorio –4.33 ± 1.13)
Grupo B: PRK (EE de acuerdo a la refracción manifiesta promedio preoperatorio –3.34 ± 1.13)
Grupo C: EPILASIK (EE de acuerdo a la refracción manifiesta promedio preoperatorio –4.47 ± 1.13)
Siendo todos los casos  refractados y valorados por un solo investigador (CSD).

Recolección de datos:
Las variables principales de desenlace fueron la AV, SC, la MAVCA y la refracción manifiesta y cicloplégica preoperatoria, al 3er mes y 1 año postoperatorioy las variables independientes
 fueron la edad, el  Sexo, y los grupos de tratamiento (A, B, C) y subgrupos (1, 2, 3).

Procedimiento Quirúrgico:
            Todos los casos se operaron con el sistema de láser VISX STAR S4 (VISX Inc. Santa Clara, C.A), con una zona óptica de 6.5 x 6.0 mm y una zona de ablación de 8.0 mm. Tamaño pupilar de la refracción del Wavescan fue de 6 mm.
            En todos los procedimientos del Grupo A (LASIK), los colgajos fueron realizados con el microqueratomo de Hansatome (Bausch & Lomb, Clermont, C.A.),
utilizando un anillo de 9.5 mm de diámetro y una placa de 160 micras. Para el Grupo B (PRK) se empleó alcohol preparado al 20% y aplicado por 25 segundos y el grupo C (EPILASIK) se empleó el Epiquerátomo Centurión SES para la separación epitelial (Creta, Grecia).

            Se aplicó anestesia tópica (Clorhidrato de proparacaina 0.5% Alcaineâ, ALCON Laboratories Inc., Forth Worth, TX. USA). En el postoperatorio el tratamiento fue a base de Ofloxacina tópica al 0.3%(Ocufloxâ, Allergan) 4 veces al dia por 10 dias y fluorometolona tópica al 0.1% (FMLâ, Allergan) 4 veces al dia por 5 dias y luego en esquema piramidal por 15 dias. En los casos de EPILASIK y PRK se empleó Lente de contacto blando(Bausch&Lomb). Tropicamida (Mydriacylâ1%) y Clorhidrato de Ciclopentolato (Cyclogylâ 1%) (ALCON Laboratories Inc., Forth Worth, TX. USA) fue instilado para la realización de la cicloplegia.           
El estudio aberrométrico en todos los casos fueron realizados con y sin cicloplegia empleando el sistema de Hartmann-Shack WAVESCANâ con una zona pupilar estandar de 6.00mm.

Todos los ojos tuvieron una sola intervención quirúrgica y los pacientes firmaron el formulario de consentimiento informado.
            Los valores obtenidos fueron recolectados en una base de datos y analizadas las variables cuantitativas mediante la descripción de la media y desviación estándar de cada grupo y subgrupo.
Se realizaron pruebas T student no pareada con ajuste de P, Chicuadrada para los resultados porcentuales. Se realizaron correlaciones de Pearson en la corrección refractiva (EE) deseada y obtenida para evaluar la predictibilidad.

Resultados

45 ojos de 23 pacientes fueron incluidos (Grupo A (LASIK): 15 ojos, Grupo B (PRK): 12 ojos y Grupo C (EPILASIK): 18 ojos). Siendo mas frecuente en el sexo femenino con un 68.42% (n:32) y un 31.58% (n:13) en el sexo masculino. La edad promedio fue 32 años (37.86 ± 11.82), con un rango de 20 a 50 años.
La AV sin corrección, MAVCA y refracción preoperatoria no mostraron diferencia estadísticamente significativa con un valor de P > 0.05 entre los grupos A, B y C.
El Equivalente esférico promedio preoperatorio de los casos de acuerdo a la refracción manifiesta de –4.04 y Wavescan (EE) –4.27 ±1.41. La esfera preoperatoria sin cicloplegia (Wavescan) promedio –5.38 (rango: esfera 0 a -6.00 D) y cilíndro preoperatorio promedio –1.36 (rango: 0 a -3.00 D). AV LogMar sin corrección área de –1.00±0.80 y con una mejor agudeza visual con corrección aérea (MAVCA) LogMar –0.20±0.10 (Promedio de la AV preoperatoria con carta de Snellen: 20/25).
En el postoperatorio, la AV sin corrección al primer mes postoperatorio fue de 20/40 ó mejor de 85, 70 y 87.3  % de los grupos A, B y C, respectivamente.
El promedio y la desviación estandar de la AV (LogMar) sin corrección al tercer mes del postoperatorio en los grupos: A de 0.17 ± 0.06,  B: 0.25 ± 0.10 y C: 0.08 ±0.06 y mostrando una mejoría de la AV en los grupos A: 93%, B: 89% y C: 97%. La estabilidad de la AV al primer, tercer mes y primer año de postoperatorio de los Grupos A, B y C tratados, muestran una mejor AV en el transcurrir del tiempo en el grupo C, seguido por el grupo A y por último el grupo B, aunque no sea estadísticamente significativo. No hubo pérdida de líneas de visión de la MAVCA.
Los datos refractivos obtenidos sin cicloplegia a través del Wavescan  en los 6 mm centrales de diámetro denotan una mayor corrección refractiva en relación a la esfera en el grupo C que en los grupos A y B, sin embargo la correción cilíndrica postoperatorio fue mejor en el grupo C y B en comparación con el grupo A.
La rehabilitación refractiva esférica (diferencia esférica postoperatoria y preoperatoria) fue de –3.17 D (80.86 %) para el grupo A,  -2.22 D (72,07 %) grupo B y –3.15 D (83.55 %) grupo C. La rehabilitación refractiva cilíndrica (diferencia del cilindro deseado-obtenido = residual) fue de 0.92 D (59.74 %) para el grupo A,  0.44 D (46.32 %) grupo B y 1.20 D (74.53 %) grupo C.
La predictibilidad estudiada a través de la correlación de Pearson, realizada entre la corrección refractiva (EE) deseada (D) y la corrección refractiva (EE) obtenida, mostró una menor dispersión en el grupo C, (r:0.93; p:0.0001; y: -0.2 + 0.94x), (Gráfico 1) luego en el grupo A (r:0.73; p:0.0001; y: -0.88 + 1.04x) (Gráfico 2) y por último en el
grupo B (r:0.72; p:0.0001; y: -0.5 + 1.0x) (Gráfico 3), evidenciándose que el grupo C posee una mayor predictibilidad para la corrección refractiva (EE) en los casos de ablación personalizada que los grupos A y B.
Mediante la cicloplegia los datos esféricos en los tres grupos A, B y C fueron menores así como se mostró un aumento leve del cilindro. Posiblemente porque el sistema aberrométrico del Wavescan no posee un control de la acomodación que sirva de señal de alerta para controlar la acomodación de nuestros casos al momento de la toma del estudio.

El análisis aberrométrico realizado a través del sistema de Wavescan en los 6 mm centrales mostró diferencias con y sin cicloplegia en las aberraciones,  posiblemente por los cambios refractivos ocasionados por el no control de la acomodación. Sin embargo, en los casos estudiados, es evidente la estabilidad y el no aumento de las aberraciones de alto order: coma, trifoil y aberraciones esféricas, (sin y con cicloplegia) en el grupo C (EPILASIK) a diferencia de los otros 2 grupos (A y B) en los cuales aumentaron las aberraciones, siendo estas mayores en el grupo tratado mediante PRK.

Discución
Aunque la manera de lograr correcciones refractivas ideales incluyen ciertos requisitos: 1) la corrección debe compensar las aberraciones ópticas del ojo por encima del tamaño del área pupilar y 2) la corrección debe mantener una posición fija con respecto al sistema óptico del ojo.6 
En el procedemiento de LASIK16 el epitelio y la capa de Bowman se mantienen intactos porque el flap es realizado antes del tratamiento del láser. PRK17 elimina el epitelio, capa de Bowman y parte del estroma anterior pero con EPILASIK un nuevo acercamiento a LASIK, el cual emplea un dispositivo del prototipo para lograr la separación del epitelio mecánicamente. EPILASIK se diferencia del LASEK, ya que este último término debe reservarse para lograr la separación del epitelio con alcohol diluido, considerando que la técnica de EPILASIK se realiza mecánicamente.3

Azar y cols18, reportaron que el punto de separación era probable dentro de la capa de membrana basal, la matriz extracelular discontinua y fragmentos irregulares, empleando etanol 18% por 25 segundos. Pallikaris y cols,3 indicaron en los casos de EPILASIK que la separación  era debajo la membrana basal y mostraron que la fragmentación celular era mínima.
 PRK y EPILASIK son diferentes de LASIK porque permiten que la ablación involucre mayor parte del estroma anterior. La capa de Bowman no se recupera y las irregularidades en la superficie son compensadas por el crecimiento de células del epiteliales. La formación de estas irregularidades pueden ser por una reducción en la unión del colágeno con el estroma corneal central, y las personas que son sometidas a cirugía refractiva pueden tener un riesgo aumentado de problemas ópticos.19 No solamente los cambios corneales explican el aumento de las aberraciones relacionado con la edad.4

 Las aberraciones corneales de frente de onda varían grandemente de un sujeto a otro y las aberraciones de alto orden total aumentan ligeramente con la edad 20, sin embargo, debido a la naturaleza dinámica de las aberraciones oculares, una corrección estática perfecta nunca produciría un ojo perfectamente corregido para toda condición acomodativa,21 coincidiendo con nuestras variaciones refractiva (esféricas-cilíndricas) y aberrométrica que se evidencian en los datos obtenidos a través del sistema de Wavescan, en el cual no hay un sistema de control de la acomodación, mostrando así que posiblemente sea necesario emplear cicloplégicos y midriáticos para el análisis refractivo, aberrométrico y así lograr un estudio detallado del total de aberraciones del sistema óptico.
La cirugía fotorefractiva convencional, generan ciertas aberraciones que reportan los pacientes como: sombras en las imágenes, halos, visión borrosa y diplopia, pero mediante la cirugía de frente de onda, los síntomas visuales han sido menores22-27 y en el caso de la técnica de LASIK guiado por frente de onda se ha reportado mejor sensibilidad al contraste en un 20% que con LASIK convencional28 y esta no se deteriora del rango preoperatorio normal. La razón de la mejora en la calidad visual no se entiende completamente, pero se piensa que es debido a la pobre visión que algunos pacientes tienen a través de sus lentes del contacto o aéreos antes de la cirugía refractiva.
En conclusión, cuando nosotros deseamos comparar los resultados entre tres técnicas refractivas distintas, debemos recordar que el flap ya sea de mayor o menor grosor, así como el crecimiento epitelial, tienen un efecto secundario en los cambios aberrométricos, SC y AV; ocasionando que la comparación sea difícil entre los grupos. Consideramos que la dilatación pupilar mediante cicloplégicos y midriáticos es importante para neutralizar la acomodación totalmente y tener una valor aberrométrico real y pudiendo reflejarse en los resultados refractivos. 

¿Basado en las aberraciones, EPILASIK podría ser una alternativa para las cirugías personalizadas?