Los defectos refractivos, aberraciones de bajo orden, y las aberraciones de alto orden están formados por la suma de las aberraciones inducidas por cada uno de los componentes del sistema óptico del ojo.
Debido a los mecanismos que tenemos para medirlos, estos se pueden dividir en aberraciones externas e internas. Las externas conformadas por las aberraciones inducidas por la cara anterior de la córnea. Durante más de un siglo estas han sido medidas por medio de keratómetros, posteriormente topógrafos y más recientemente por mapas de curvatura y elevación con sistemas combinados scheimpflug y anillos de Plácido, permitiendo inferir las aberraciones inducidas por esta fase óptica.
Las aberraciones internas por el contrario incluyen una suma de diferentes sistemas ópticos, difíciles de medir tanto en laboratorio como en la práctica clínica, que incluyen la cara posterior de la córnea, y cristalino principalmente y sus interfases con el humor acuosos, y vítreo, así como las carácterísticas del polo posterior.
Para lograr medir estas aberraciones internas se han diseñado sistemas que miden las aberraciones totales del sistema óptico y a estas se le restan las aberraciones inducidas por la cara anterior de la córnea. Pero lo importante es siempre tener presente que estas van a indicar no solo los defectos inducidos por el cristalino, sino también las inducidas por los otros componentes ópticos del sistema, principalmente la cara posterior de la córnea.
Recientes estudios han demostrado que la cara posterior de la córnea tiene un efecto de reducción de las aberraciones de la cara anterior, siendo capaz de compensar tanto aberraciones de bajo orden como astigmatismo en un -31% (Dubbelman, Sicam, & Van der Heijde, 2006) , aberración estérica en un -10% a +26% (debido a que la asfericidad corneal anterior no tiene relación con la posterior) (Sicam, Dubbelman, & Van der Heijde, 2006) , y coma solo en un -6%. Esto es debido a que la diferencia entre los índices de refracción del aire y cara anterior de la córnea en relación a los de la cara posterior de la córnea y del humor acuosos es de alrededor de X 10, produciendo un efecto relativamente pequeño, sobre las aberraciones inducidas por la cara anterior de la córnea.
En algunos casos no usuales , este efecto puede ser mayor, causando apariciones de astigmatismos y/o aberraciones esféricas de cara posterior de córnea, importantes al momento de efectuar cirugías con colocación de lentes Premium, tóricos esféricos donde el resultado postoperatorio pueda ser el no esperado.
Uno de los puntos donde podemos sospechar estos casos, es cuando los sistemas diagnósticos nos muestran una diferencia mayor a lo normal en la relación de radio de curvatura posterior vs anterior. (normalmente de 82.2% +- 1.2)
Una vez descartada la sospecha de alteraciones de cara posterior, el mayor factor de inducción de aberraciones internas es por supuesto el inducido por el cristalino. Como datos importantes a saber, este lente tiende también a ser un factor buffer disminuyendo las aberraciones esféricas y astigmáticas del ojo normal. Con una inducción promedio de -0.75 de astigmatismo contra la regla y una asfericidad negativa para compensar la corneana.
IMPORTANCIA DE LAS ABERRACIONES INTERNAS PARA OBTENER RESULTADOS OPTIMOS EN LA CIRUGÍA REFRACTIVA CORNEAL Y FACOREFRATIVA CON LENTES PREMIUM:
1- Es de esperar una inducción de un astigmatismo cristalineano de -0.75 D
2- Si se tiene un astigmatismo corneal con la regla, esperar una reducción baja de este por el efecto del cristalino.
3- Si el astigmatismo corneal es con la regla esperar un pequeño incremento del mismo.
4- Si esto no se cumple se debe sospechar de alteraciones de la cara posterior de la córnea o del cristalino
5- Si la sospecha es de la cara posterior del cristalino por índice de relación posterior /anterior diferente a 82.2% +-1.1 Tomarlo en cuenta principalmente si se va a realizar una cirugía con lente intraocular tórico.
6- Si se descarta alteración de la cara posterior de la córnea, sospechar alteración del cristalino.
A continuación muestro dos casos clínicos donde se evidencia la importancia de lo descrito anteriormente.
CASO 1
Paciente femenina de 20 años de edad, que consulta sobre la posibilidad de cirugía refractiva, con el antecedente de tener el diagnóstico de queratocono por su alto astigmatismo.
Al examen físico se evidencia un alto astigmatismo mixto, con subjetivo:
OD +4.50 (-8.00 x 10) avcc 20/50
Keratometría: OD 43.3 x 97: 37.7 x 4
OS +4.50(-8.00 x 170) avcc 20/50
OS 43.2 x 80: 38.3 x 170
Biomicroscopía normal. Paquimetría 550 micras.
Pentacam, no evidencia de ectasia corneal (figura #1)
Fig. 1, Pentacam, Curvatura sagital anterior, Mapa elevación anterior, Mapa de paquimetría corneal, Mapa elevación posterior.
Discusión:
1- El primer punto que debe tomarse en cuenta es la no congruencia del astigmatismo corneal con el subjetivo, lo que obliga a buscar en cual punto del sistema óptico está induciendo el restante.
Se le realiza OPD Scan, (ARK 10000; Nidek) (basado en retinoscopía automática; integra en un equipo medidas de topografía corneal y medidas de aberrometría ocular) en busca de sus aberraciones internas (fig.2 - 3), encontrando un aumento de aberraciones en el cuadrante ínfero nasal en ambos ojos.
Fig. 2, OPD Scan Ojo Derecho, Superior: Aberrometría Total, Medio: Aberrometría interna, Inferior: Mapa Axial, pupilometrìa.
Fig. 3, OPD Scan Ojo Izquierdo, Superior: Aberrometría Total, Medio: Aberrometría interna, Inferior: Mapa Axial, pupilometrìa.
Al revisar nuevamente a la paciente en infraversión máxima se evidencia una agenesia zonular localizada, con alteración anatómica del cristalino en el cuadrante descrito sin evidenciarse ninguna otra alteración uveal en relación a coloboma.
La figura 4 muestra la relación del defecto clínico vs. aberrometría interna.
Fig. 4 , Imágenes aberrometría interna. Fotografía Lámpara hendidura, evidencia defecto periférico ínfero nasal en ambos ojos.
CASO 2
Masculino de 27 años con historia de mala agudeza visual desde infancia. Múltiples diagnósticos previos por queratocono, miopía maligna, no recomendándose cirugía.
Al examen físico se evidencia un alto astigmatismo mixto, con subjetivo:
OD -9.00 (-3.00 x 15) avsc 20/60, avcc 20/30
OS -12.00(-3.00 x 175) avsc 20/80, avcc 20/40
Astigmatismo Corneal congruente con el keratomérico
OD 41.50 x 45.10
OS 42.00 x 45.30
Biometría óptica, longitud axil 23.3, cámara anterior 3.5
Pentacam, no evidencia de ectasia corneal
(figura #5, 6 y 7)
Fig. 5, Pentacam, Curvatura sagital anterior, Mapa elevación anterior, Mapa de paquimetría corneal, Mapa elevación posterior.
Fig. 6 Pentacam, Holladay Report
Fig. 7, Pentacam, reporte de Belin Ambrósio
En este caso llama la atención los siguientes detalles:
1- A pesar de tener un defecto refractivo relativamente alto, la agudeza visual sin y con corrección son muy similares.
2- La córnea es normal, sin evidencia de ectasia.
3- La biometríaa evidencia un ojo de tamaño normal, no lográndose explicar la miopía, por curvatura corneal o por longitud axil.
El OPD Scan evidencia un aumento significativo de las aberraciones internas en su porción central, ver figura # 8.
Fig. 8, OPD Scan, Ambos ojos. Superior: Aberrometría Total, Medio: Aberrometría interna, Inferior: Mapa Axial, pupilometrìa.
La imagen de Scheimpflug confirma el diagnóstico de Lenticono anterior. (ver Figura 9)
Fig. 9, Pentacam, imagen de Scheimpflug, evidencia lenticono anterior y opacidad subcapsular anterior.
No olvidar en estos casos, descartar la alta posibilidad de asociación con Síndrome de Alport.
Debiéndose descartar la posibilidad de patología renal y auditiva. Indispensable referencia a nefrología.
Desde el punto de vista ocular, el diagnóstico permite un tratamiento tanto refractivo como óptico con un lente intraocular pseudofáquico tórico.
Conclusiones:
En casos donde existe alguna discordancia en cuanto a los datos obtenidos en la evaluación clínica, y de estudios auxiliares debe sospecharse la posibilidad de existencia de aumento de aberraciones internas que nos pueden orientar hacia un diagnóstico adecuado y la posibilidad de ofrecer un tratamiento preciso evitando sorpresas refractivas.
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