Ectopia Lentis Congénita, una revisión actual

Santiago García Arroyo

Fellow de Segmento Anterior
Hospital “Dr. Luis Sánchez Bulnes”
Asociación para Evitar la Ceguera en México, IAP
Delegado ALACCSA Joven
Capítulo Segmento Anterior, México

Introducción

La ectopia lentis es una condición en la que el cristalino se encuentra desplazado debido a la ruptura, debilidad o alteración de las fibras zonulares y puede clasificarse como congénita o adquirida. Entre las causas de ectopia lentis adquirida se encuentran el trauma, el síndrome de pseudoexfoliación y la edad avanzada. Por otra parte, entre las causas congénitas de la ectopia se encuentran algunas alteraciones metabólicas sistémicas hereditarias como son el síndrome de Marfan, la homocistinuria, el síndrome de Weill- Marchesani, la hiperlisinemia y la deficiencia de oxidasa de sulfitos. Cuando la ectopia del cristalino no está asociada a anomalías oculares o sistémicas se clasifica como ectopia lentis familiar o idiopática esencial. (1)

El espectro clínico y genético de esta entidad se ha ampliado durante el pasado siglo al encontrarse que la ectopia lentis congénita es una característica común a varias enfermedades oculares diferentes, así como la presentación en diversas enfermedades sistémicas. La heterogeneidad nosológica de la luxación del cristalino está bien descrita en la literatura; sin embargo la ectopia lentis idiopática es una anomalía congénita relativamente rara. (2,3,4,5) Se reconoce de manera generalizada que el manejo de los pacientes con ectopia lentis representa un reto debido a la dificultad de las diferentes técnicas quirúrgicas, numerosos reportes de complicaciones serias y resultados visuales desalentadores.(6,7)

Epidemiología

La prevalencia de la ectopia lentis congénita en población abierta se ha calculado en 6.4:100 000 y su frecuencia se ha encontrado alrederor de 1:4500 en un servicio de oftalmología general.

Se ha reportado que en población abierta casi 50% de los casos de ectopia lentis congénita están asociados a síndrome de Marfan, 15% son debidos a ectopia lentis familiar esencial y 31% son casos aislados. El resto de los casos están asociados a homocistinuria en el 1.1%, síndrome de Weill- Marchesani y deficiencia de oxidasa de sulfitos en 0.7%(5).

Características clínicas

En todas los casos de ectopia lentis existen alteraciones zonulares, independientemente de la etiología que los originó. Como ejemplo, podemos citar el síndrome de Marfan, en el cual hay elongamiento sectorial de las fibras zonulares, lo cual ocasiona diferentes vectores tensionales en el ecuador del cristalino y así éste crece aproximadamente de manera normal, aunque frecuentemente con un contorno irregular, además de permitirse el movimiento del cristalino (facodonesis) y la localización ectópica.

En cuanto a las características clínicas sistémicas, en el síndrome de Marfan, estas suelen concentrarse en el sistema esquelético y el cardiovascular, encontrándose que la mayoría de los pacientes son de estatura alta y longilíneos y suelen presentar aracnodactilia, pies planos, hiperelasticidad articular, escoliosis, tórax en quilla o excavado y alteraciones cráneofaciales como estrechez de la cara, paladar ojival y alteraciones dentarias. Las alteraciones cardiovasculares pueden incluir coartación de la aorta y prolapso mitral.(24, 25)

El patrón de herencia para el síndrome de Marfan es autosómico dominante y a nivel mundial esta enfermedad afecta a 1:5000 personas con un nivel de expresión muy variable. Hasta 25% de las mutaciones se presentan de novo.

Se ha propuesto que en el síndome de Marfan la alteración se encuentra en el gen (FBN1) que codifica para la proteína llamada fibrilina 1, componente estructural principal de las fibras zonulares, aunque también forma parte de las microfibrillas de la matriz extacelular.

Esquema de la estructura primaria de la fibrilina 1. Nótense los múltiples sitios de unión a calcio y de interacción con otros componentes de la matriz extracelular.

En el caso de la homocistinuria, la subluxación del cristalino suele presentarse generalmente en la primera década de la vida. Esta enfermedad es originada por un defecto metabólico en la actividad o estructura de la enzima cistationina b sintetasa, encargada de convertir homocisteína en cistationina, resultando en una acumulación del sustrato (homocisteína) y una deficiencia de producto (cistationina).

Detalle de la vía metabólica de la cisteína. La homocisteína es el sustrato de la enzima cistationina b sintetasa, la cual se encuentra mutada en la homocistinuria, acumulándose el sustrato con deficiencia del producto de la reacción (cisteína y a-cetoburarato)

El fenotipo de estos pacientes incluye piel delgada, pelo áspero, osteoporosis, retraso mental, convulsiones, hábito marfanoide y tendencia a la hipercoagulabilidad. Los eventos tromboembólicos constituyen la principal amenaza a la sobrevivencia de estos pacientes, especialmente cuando se les somete a anestesia general. Los pacientes nacen con el cristalino in situ y posteriormente desarrollan los cambios en la estructura zonular. Dichas alteraciones se han encontrado principalmente a nivel de las fibras zonulares, cuyo componente principal es la proteína fibrilina 1. Recientemente se ha propuesto que los niveles séricos elevados de homocisteína disminuyen la capacidad de unión a Ca2+. De este modo, disminuye la capacidad de la fibrilina para interactuar con otros componentes de la matriz extracelular, volviendo a la proteína resultante menos interactiva y aumentando su suceptibilidad a la acción de diversas proteasas. Por otra parte, la disminución en la concentración de cisteína disponible para la síntesis de fibrilina ocasiona una menor producción local de la proteína. De manera interesante, se han encontrado otras proteínas en diversas localizaciones del cuerpo humano, como es la fibrilina 3 en cerebro, la proteína C y la trombomodulina, de la cascada de la coagulación, que comparten con la fibrilina 1 la característica de ser altamente sulfuradas, lo cual permite la interacción con la matriz extracelular. El gen de la fibrilina 1 se encuentra codificado en el cromosoma 15q15- 21.1, y hasta la fecha se han descrito más de 500 mutaciones, que han permitido el estudio de la correlación estructura-función de esta proteína. Diferentes síndromes que cursan con subluxación del cristalino convergen en la alteración de la estructura y/o función de la fibrilina; tal es el caso del síndrome de Marfan, el síndrome de Weill- Marchesani y la homocistinuria. La detección temprana y el tratamiento nutricional con piridoxina previenen la acumulación de homocisteína a nivel plasmático, con lo cual se evita el efecto reductivo sobre las proteínas estructurales de la zónula y otras partes de la anatomía, con lo cual es posible evitar el retraso mental, las alteraciones esqueléticas y la subluxación del cristalino. Por este motivo, es importante realizar un tamizaje a todos los recién nacidos. ( 24,25,26,27)
El síndrome de Weill- Marchesani es originado por una deleción en el gen de la fibrilina 1. El resultado es una zónula cuyas fibras se encuentran elongadas en su totalidad, es decir, carecen de tensión sobre el ecuador del cristalino. Esto provoca la formación de un cristalino esférico y pequeño que con facilidad puede luxarse hacia la cámara anterior del ojo o hacia la cavidad vítrea, acompañándose de todas las posibles complicaciones como son glaucoma, desprendimiento de retina, pseudoafaquia intermitente, miopía alta inducida por el cristalino esférico y las alteraciones visuales y sensoriales correspondientes. A nivel sistémico, el síndrome se caracteriza por talla baja, braquicefalia, limitación articular y desarrollo muscular normal. El patrón de herencia puede ser dominante o recesivo con expresión heterogénea.(28)
Otras causas de ectopia lentis poco frecuentes incluyen a la aniridia, en la cual, aparte del coloboma iridiano de tamaño variable, existe un coloboma sectorial en la zónula, lo cual provoca el desplazamiento contralateral del cristalino.
La deficiencia de oxidasa de sulfatos es una alteración metabólica extremadamente rara originada por un defecto en el metabolismo del azufre. Las características clínicas incluyen anormalidades progresivas en el sistema nervioso central que se desarrollan en el primer año de vida, además de subluxación de cristalino.(29)

La hiperlisinemia es debida a un defecto enzimático en el metabolismo de los aminoácidos y se caracteriza por retraso mental y ectopia lentis. Es extremadamente raro y tiene un patrón de herencia autosómico recesivo. El diagnóstico se realiza al demostrar elevación en los niveles séricos de lisina.

La subluxación progresiva del cristalino frecuentemente induce defectos refractivos importantes y comunmente puede provocar anisometropía. Además, el movimiento del cristalino dislocado puede originar un eje visual intermitentemente afáquico que ocasiona grandes alteraciones visuales. En niños pequeños, con desarrollo visual incompleto, estas alteraciones son frecuentemente la causa de ambliopía.(9, 10)

Indicaciones quirúrgicas

En las series revisadas, las indicaciones de cirugía fueron las siguientes: diplopia monocular, disminución de la mejor agudeza visual corregida menor a 20/60, agudeza visual no corregible por refracción, catarata que disminuya la agudeza visual, la bisección del eje visual, diplopia monocular, dislocación hacia la cámara anterior, luxación o inminente luxación hacia la cavidad vítrea, glaucoma secundario y la presencia de uveítis inducida por el cristalino.(1, 11, 12)

Evaluación preoperatoria

Se recomienda una evaluación preoperatoria cuidadosa que debe incluir la exploración de la agudeza visual con y sin corrección, biomicroscopía con lámpara de hendidura, microscopía especular, ecografía, sobre todo si se sospecha la presencia de otras alteraciones oculares y para medir el eje anteroposterior. El uso de la ultrabiomicroscopía (UBM) se ha recomendado para valorar el grado de subluxación y la integridad zonular, datos que pueden resultar importantes para el trazo del plan quirúrgico y anticipar los posibles eventos transoperatorios. (13)

Técnicas quirúrgicas

Históricamente la remoción quirúrgica del cristalino con subluxación congénita ha sido considerada una cirugía técnicamente difícil, con numerosas complicaciones potenciales y con pronósticos visuales desalentadores.(6, 14)

Las técnicas quirúrgicas propuestas pueden agruparse en aquellas que proponen la extracción intracapsular del cristalino, la lensectomía combinada con vitrectomía a través de la pars plana o por vía límbica y aquellas que preconizan la preservación de la bolsa capsular como soporte para la colocación de un lente intraocular dentro de la bolsa o en el surco ciliar.(9, 10, 11, 14, 15)

La rehabilitación visual se alcanzaba inicialmente mediante el uso de anteojos o lentes de contacto, ya que se producía afaquia quirúrgica. Otros cirujanos propusieron la colocación de lentes intraoculares de cámara anterior para rehabilitar a los pacientes postoperados; sin embargo, se han asociado a complicaciones como edema corneal, uveítis, glaucoma y edema macular en mayor magnitud que los lentes intraoculares de cámara posterior. (16)

En 1988 Stark y col. reportaron la colocación de lentes intraoculares en pacientes sin soporte capsular, mediante la fijación transescleral de las asas del lente a nivel de surco ciliar. Brevemente, la técnica consiste en realizar una herida límbica de 7 mm de longitud, posteriormente el asa inferior del lente se anuda a una sutura de polipropileno, la cual se desliza a través de la cámara anterior hasta alojarse por detrás de la superficie del iris en el cuadrante inferior. La sutura de esta asa atraviesa el espesor total del globo ocular a nivel del surco ciliar, 2 mm por detrás del limbo. En seguida, la zona óptica del lente se coloca por detrás del iris. El asa superior se anuda también a una sutura doble armada de polipropileno y se apoya en la porción superior del surco ciliar. Posteriormente, en la técnica original, se suturaba el asa superior al iris periférico, o en caso de encontrarse éste dañado, a través del surco ciliar en el cuadrante superior. Se han realizado numerosas modificaciones a la técnica original, entre las que se encuentran la utilización de suturas de Lewis (un extremo tiene una aguja recta y larga y el otro extremo una aguja curva y corta), lentes intraoculares con ojales en las asas, la realización de carteras esclerales para proteger los nudos de la sutura. Sin embargo, el principal adelanto se ha encontrado en los estudios anatómicos que han demostrado que el surco ciliar se encuentra 0.83mm por detrás del límite posterior del limbo quirúrgico en el meridiano vertical y 0.46 mm en el horizontal. Este conocimiento ha evitado complicaciones serias como son sangrado profuso debido a la penetración de la aguja a la pars plicata, altamente vascularizada. La complicación más frecuentemente encontrada es el edema macular quístico persistente en 9 a 36% de los casos.(17) Otras complicaciones que se han reportado son desprendimiento de retina regmatógeno, desprendimiento coroideo hemorrágico, exposicion de las suturas y dislocación del lente.(7, 8, 18)

Otra opción para aumentar la seguridad del implante posterior utilizando el soporte capsular consiste en realizar una sutura de la cápsula anterior al surco ciliar. Esta técnica, desarrollada por el Dr. Villar Kuri en nuestro país, evita la enoftalmodonesis o movimiento del lente intraocular suturado al surco. Se realizan dos incisiones en la cápsula anterior, los bordes libres de la cápsula son doblados y se suturan a la esclera a nivel del surco ciliar en el lado opuesto de la subluxación.(19)

En 1993 los Drs. Witschel y Legler en Alemania demostraron que los anillos de tensión capsular son capaces de proporcionar estabilidad de la bolsa capsular durante la cirugía, así como en el postoperatorio en pacientes con diálisis zonulares. Estos instrumentos anulares fueron orginalmente ideados por Hara y col. con la finalidad de expander la bolsa capsular. Los anillos de tensión capsular están fabricados con polimetilmetacrilato y pueden ser insertados en la bolsa capsular en cualquier momento de la cirugíadespués de realizarse la capsulorrexis. El efecto que se busca es la expansión y estabilización de la bolsa capsular para permitir la emulsificación/ aspiración del cristalino y facilitar la colocación de un lente intraocular, aprovechando el soporte de la bolsa. Además previenen la luxación del lente intraocular, descentración, inclinación, incremento de la dehiscencia zonular y opacificación de la cápsula posterior(20).

Existen variaciones a estos anillos, entre los que se encuentran los anillos de tensión capsular modificados (Cionni, modelos 1-L y -C), que tienen un gancho de fijación que sigue una trayectoria anterior y central hacia un plano anterior con respecto al plano del filamento principal del anillo. El gancho rodea el borde de la capsulorrexis y reposa sobre el remanente capsular anterior. Este gancho posee además un ojal que permite el paso de una sutura para ser fijado a nivel del surco ciliar a través de la esclera, por lo que constituyen una buena opción para mantener la posición de la bolsa capsular. (21)

Una modificación interesante a esta técnica consiste en la utilización de 4 o 5 ganchos desechables de De Juan para iris colocados en el borde de la capsulorrexis del cristalino subluxado, lo cual permite centrar y realizar cómodamente una facoemulsificación. Posteriormente se coloca un anillo de tensión capsular y un lente intraocular dentro de la bolsa. El anillo de tensión capsular consigue centrar la bolsa y mantener el eje visual alineado con el centro óptico del lente intraocular. (11)

Otra alternativa reciente es la colocación de lentes intraoculares afáquicos (Artisan) que se fijan al estroma del iris mediante dos tenazas conformadas por las asas del lente. La colocación y/o remoción de estos lentes es sencilla y han sido utilizados satisfactoriamente para la corrección de grandes defectos refractivos en adultos, así como en niños con cataracta congénita, con relativa seguridad. Sin embargo, el uso de estos lentes se ha asociado a irregularidad pupilar, edema corneal transitorio, iritis, elevación de la presión intraocular, descentramiento del lente y aumento de la pérdida endotelial de 6% dos años después de la cirugía. Un aspecto desfavorable para la utilización de estos lentes es la falta de estudios mayores de 10 años que demuestren su seguridad. (9, 22)

Recientemente se ha iniciado en nuestro hospital el uso de unos anillos de expansión capsular diseñados por el Dr. Villar Kuri que facilitan el centrado y fijación del complejo bolsa- anillo- lente. (30) Estos dispositivos constituyen una modificación a los anillos ya existentes que se utilizan para fijación transescleral (Cionni modificado, etc.) y consisten en un filamento de PMMA que se coloca dentro de la bolsa – esta porción es la endocapsular- y un asa que se desprende de este filamento en dirección anterior y que posteriormente se curva en forma paralela al filamento inicial en un radio de curvatura mayor – porción exocapsular. El resultado es un anillo endo-exo-capsular que tiene la capacidad de hacer contacto, en su porción exocapsular, con el surco ciliar. Esta característica única permite que el sector exocapsular sea colocado en el área de mayor debilidad o inestabilidad zonular y que, por medio de una sutura transescleral, tenga aposición directa con el surco ciliar y el tejido uveal. La reacción local que se produce debido a la presencia del asa exocapsular en el surco, la tracción de la sutura y el arco de contacto favorecen la fibrosis alrededor del asa y contribuyen a su fijación.
Hemos implantado este anillo endo-exo-capsular sin dificultades varios casos de pacientes con subluxación congénita asociada a síndrome de Marfan, pseudoexfoliación avanzada y Weil- Marchesani y el centrado del complejo bolsa- anillo- lente durante y después de la cirugía se ha mantenido mucho más estable que cuando se han empleado otros diseños de anillo. Esto resulta ventajoso en el momento de realizar la refracción en el postoperatorio , debido a que el eje visual queda establemente pseudofáquico y se evita la presencia del borde del lente intraocular en el área pupilar, con disminución de la sintomatología visual de los pacientes.

CONCLUSIONES

La subluxación de cristalino congénita constituye un dato clínico común a múltiples patologías oculares y/o sistémicas. Los mecanismos que subyacen al desplazamiento del cristalino son, desde el punto de vista etiológico, diversos y oscilan desde las malformaciones debidas a la falta de cierre de la henridura oftálmica durante la embriogénesis, hasta defectos congénitos del metabolismo. La ectopia lentis puede presentarse de forma aislada o asociada a patología sistémica con una gran heterogeneidad clínica. Sin embargo, es interesante estudiar a la subluxación desde sus bases moleculares, debido a que en varias entidades nosológicas constituye un claro ejemplo de la relación que guardan las mutaciones en el gen que codifica para una proteína estuctural y las alteraciones funcionales de la misma o bien, de manera secundaria, a una deficiencia enzimática que produce alteración en el acoplamiento/ función de la proteína estructural.

Es nuestro parecer que el diagnóstico de las patologías que cursan con ectopia lentis comprende un ejercicio diagnóstico sutil y complejo y que frecuentemente requiere un abordaje interdisciplinario que suele incluir valoración por el genetista y en algunos casos estudios del perfil metabólico de los pacientes.

La corrección de la ectopia lentis congénita es un reto para el cirujano especialmente en casos asociados a patología sistémica ya que existen alteraciones oculares asociadas a la subluxación del cristalino. La mayoría de las series incluyeron casos de subluxación de cristalino de diversas etiologías; esto hace poco comparable los pronósticos para los pacientes con ectopia familiar. Aunque las indicaciones quirúrgicas son similares entre las diversas series reportadas, no existen lineamientos generales para decidir la conducta quirúrgica, por lo que existe aún gran controversia al decidir la más apropiada. Por tanto, es necesario individualizar las decisiones en forma cautelosa para conseguir el mejor resultado.