Resultados anátomo-funcionais da cirurgia do descolamento de retina ocorrido após capsulotomia posterior com Nd:Yag Laser

por Juan Carlos Caballero*; Augusto Cezar Lacava*;
Virgilio Centurion*

Retinal detachment after Nd:Yag laser capsulotomy. Results

Authors: Juan Carlos Caballero*; Augusto Cezar Lacava*;
Virgilio Centurion*

Objetivo: Avaliar resultados anatômicos e funcionais da cirurgia de descolamento de retina em olhos pseudofácicos previamente submetidos a capsulotomia posterior com Nd:Yag laser.

Material e método: Estudo retrospectivo de 20 olhos pseudofácicos de 20 pacientes submetidos a capsulotomia e que desenvolveram descolamento de retina. Pacientes foram submetidos a retinopexia com introflexão escleral, associado quando necessário a vitrectomia pars plana, com implante de óleo de silicone. O seguimento pós-operatório variou de 6 meses a 4 anos.

Resultados: Obteve-se 100% de sucesso anatômico, sendo que em 15 olhos (75%) a retina permaneceu aplicada com uma única cirurgia. Em 5 olhos foram necessárias duas cirurgias. Em 4 olhos foi necessário infusão de óleo de silicone. Em 10 olhos (50%) obtivemos a manutenção da melhor acuidade visual corrigida (MAVC) pré-operatória. Em 5 olhos houve perda de 2 linhas e em 5 olhos perda de 3 linhas da MAVC.

Em relação aos resultados anatômicos pós-cirurgia, 100% dos olhos tiveram sucesso, ou seja, ficaram com a retina aplicada sendo 15 olhos (75.0%) com uma única cirurgia e 5 olhos (25.0%) com duas cirurgias. Em 4 olhos foi necessário infusão de óleo de silicone. (Tabela II)

Objective: To evaluate anatomical and functional results of surgery for retinal detachment in pseudophakic eyes previously submitted to capsulotomy.

Material and Method: Retrospective study of 20 pseudophakic eyes of 20 patients submitted to capsulotomy that developed retinal detachment. Patients were submitted to scleral buckling, associated when necessary to pars plana vitrectomy, with silicon oil tamponade. The post-op follow up varied between 6 months to 4 years.

Results: 100% anatomical success, in 15 eyes (75%) retina remained applied with just one surgery. In 5 eyes two surgeries were necessary. In 4 eyes it was necessary silicon oil tamponade. In 10 eyes (50%) we obtained the maintenance of pre-op best corrected visual acuity. In 5 eyes there was a loss of 2 lines and in 5 eyes the loss of 3 lines of best corrected visual acuity.

Conclusion: Anatomical results of retinal surgery in pseudophakic eyes submitted to Nd:Yag laser capsulotomy are superior to functional results.

Os autores não visam interesses econômicos diretos ou indiretos nos equipamentos e/ou medicamentos utilizados neste trabalho (*) Oftalmologistas do IMO - Instituto de Moléstias Oculares - End. para corresp.: Av. Ibirapuera, 624 - Ibirapuera- CEP: 04028-000 São Paulo - SP - Brasil - E-mail: centurion@imo.com.br

Palavras chaves: Descolamento de Retina (DR), capsulotomia, Nd:Yag laser, pseudofacia.

Introdução
O descolamento de retina regmatogênico (DR) pode acontecer de forma primária ou secundária (pós-cirurgia), existindo fatores predisponentes como alta miopia2, cirurgia de catarata1, 4, cirurgia refrativa12. O desenvolvimento do DR em olhos míopes é mais freqüente que em olhos emetropes. A incidência de descolamento de retina (DR) em míopes varia de 0,71% a 3,20% 2.
A incidência de descolamento de retina depois de capsulotomia com Nd:Yag laser varia de 0 a 4% 4. Jahn acredita que a miopia seja o fator de risco mais importante no desenvolvimento do descolamento de retina.

A cirurgia de catarata, elevada ao status de curativa (tratamento da catarata) e refrativa (correção de ametropias), apresenta índice de complicações per e pós-cirúrgicas extremamente baixos. O descolamento de retina no olho pseudofácico traz preocupação devido à possibilidade de comprometimento dos resultados funcionais.
Powell e Olsen relatam aumento do risco de DR após capsulotomia posterior com Nd:Yag laser. A incidência de DR foi de 0.82% após um tempo médio de 32 meses entre a cirurgia da catarata e a capsulotomia e de 13,5 meses entre a capsulotomia e o DR (9).

Objetivo
Avaliar resultados anatômicos e funcionais da cirurgia de descolamento da retina em olhos pseudofácicos previamente submetidos a capsulotomia posterior com Nd:Yag laser por apresentarem opacificação da cápsula posterior.

Material e Método
Estudo retrospectivo de 20 olhos pseudofácicos, de 20 pacientes, submetidos a capsulotomia posterior com Nd:Yag laser que sofreram descolamento de retina.
As cirurgias de DR foram realizadas sob anestesia peribulbar. A técnica cirúrgica foi: retinopexia com introflexão escleral, cintamento 360º com faixa de silicone 240 – Labtician. Quando necessério foi realizado vitrectomia posterior via pars plana com o equipamento Accurus – Alcon, infusão de perfluoroctano líquido – Okta Line Chauvin – Opsia, endofotocoagulação com diodo laser – Íris Medical, retirada de perfluoroctano e, quando indicada, infusão de óleo de silicone 5.700 CST – Oxane – Chauvin – Opsia na cavidade vítrea.
Os pacientes foram observados no 1º dia, 7º dia, 1º mês, 3º mês e a seguir controles semestrais. Mínimo de seguimento foi de 6 meses e o máximo de 4 anos. Analisamos os resultados anatômicos, a melhor acuidade visual corrigida (MAVC), numero de cirurgias necessárias para a aplicação da retina, tempo do aparecimento do descolamento de retina pós capsulotomia, uso ou não de óleo de silicone e tipo de lente intra-ocular implantada.

Resultados
Todos os 20 olhos eram pseudofácicos e foram submetidos a capsulotomia posterior com Nd:Yag Laser. A idade variou de 57 a 70 anos com média de 63 anos e 10 eram do sexo masculino e 10 do sexo feminino.
O tempo do aparecimento do descolamento da retina após a capsulotomia variou de 1 mês a 24 meses, com média de 11 meses. (Tabela I)

Tabela I: tempo do aparecimento do DR após a capsulotomia posterior

Em relação aos resultados anatômicos pós-cirurgia, 100% dos olhos tiveram sucesso, ou seja, ficaram com a retina aplicada sendo 15 olhos (75.0%) com uma única cirurgia e 5 olhos (25.0%) com duas cirurgias. Em 4 olhos foi necessário infusão de óleo de silicone. (Tabela II)

Tabela II: resultados cirúrgicos anatômicos

Ao analisarmos os resultados funcionais observamos que 10 olhos mantiveram a MAVC, 5 olhos perderam 2 linhas na escala de Snellen e 05 olhos perderam 3 linhas, como podemos observar na tabela III. A MAVC referida aqui refere-se à mensurada após facectomia.

Tabela III: resultados cirúrgicos funcionais

Em relação ao material da LIO implantada, 08 olhos eram portadores de LIO de PMMA, 08 olhos LIO de silicone e 04 olhos com LIO acrílica hidrofóbica. (Tabela IV)

Tabela IV: material da LIO implantada

Dos 20 olhos estudados, 10 olhos (50%) são considerados altos míopes com comprimento axial maior que 26.5mm, os outros 10 olhos apresentaram um comprimento axial que variou de 22mm a 24mm.

Discussão
Bradford et al. detectaram uma diminuição do ácido hialurônico em olhos pseudofacicos autopsiados, tanto em olhos com cápsula íntegra como nos de cápsula rota. A redução do ácido hialurônico favorece a liquefação do vítreo, contribuindo para sua retração e desenvolvimento do descolamento do vítreo posterior que pode gerar roturas retinianas. A capsulotomia com Nd:Yag laser provoca um desarranjo no vítreo devido as ondas de choque geradas pelo laser (9).

Freitas(1) analisando 1410 afácicos e pseudofácicos submetidos a capsulotomia com Nd:Yag laser, observou 0,92% de descolamento de retina sendo que nos olhos com 26mm ou maior de comprimento axial esta incidência chegou a 2,1%.
Javitt(3) analisando olhos submetidos à extração extracapsular da catarata, conclui que a capsulotomia com Nd:Yag laser aumenta 4 vezes o risco de olhos afacicos e pseudofacicos desenvolverem descolamento de retina e aumenta 2 vezes o risco de roturas retinianas, quando comparados com olhos submetidos a extracapsular sem subseqüente capsulotomia.

Jahn(4) afirma que, em olhos submetidos a facoemulsificação sem intercorrência, com implante de lente intra-ocular de câmara posterior, a incidência de descolamento de retina após capsulotomia com Nd:Yag laser varia de 0 a 4%. Acredita que os descolamentos de retina ou rupturas que aparecem até 3 meses indicariam que a capsulotomia contribuiu para o desenvolvimento do descolamento da retina. Em contraste um longo intervalo entre a capsulotomia e o descolamento da retina (34 a 85 meses) indicariam que a capsulotomia teria um papel secundário ao desenvolvimento do descolamento da retina.
No presente trabalho, destacamos como achados relevantes: a maior incidência de DR no grupo de 13 a 24 meses após a realização da capsulotomia, com somente 50% de manutenção de MAVC. Os resultados anatômicos expressivos, 100% de resultados anatômicos positivos, nos indicam que a técnica aplicada está correta, porém os resultados funcionais poderiam ser atribuídos a complexidade do descolamento de retina, ao número de cirurgias e ao tempo entre o DR e a cirurgia.
A redução da opacificação da cápsula posterior deve ser uma preocupação de todos cirurgiões da catarata.

Nishi(5) sugere alguns pontos que devem ser observados para inibir a migração das células epiteliais do equador cristalino:

Caso este objetivo não seja alcançado devemos levar em conta também:

1. Antes da capsulotomia, examinar detalhadamente a periferia da retina.
2. Nos pacientes com DR no olho contra-lateral, retardar o máximo possível a capsulotomia.
3. Nos altos míopes evitar capsulotomia antes do 6º mês pós-operatório.
4. Caso seja imprescindível a capsulotomia utilizar a menor quantidade possível de energia.