CATARATA NA INFÂNCIA
Um grande desafio clínico e cirúrgico
Islane Castro Verçosa
Coordenadora do setor de Oftalmologia Pediátrica do Hospital Geral de Fortaleza, Diretora Clínica do CAVIV, Atual Presidente da Sociedade de Oftalmologia Pediátrica- Biênio
2007-2009.
QUADRO CLÍNICO:
A catarata é uma das principais causas de cegueira na infância. Seu tratamento continua um grande desafio clínico e cirúrgico, devido as peculiaridades da cirurgia em olhos pequenos de crianças com risco anestésico maior, e maior potencialidade de reações inflamatórias. A reabilitação visual pós-cirúrgica exige monitoramento freqüente do eixo visual e das mudanças refracionais.
Muitas vezes torná-se difícil para a família e o pediatra identificar precocemente a catarata, e a criança poderá apresentar uma variedade de sinais e sintomas sugestivos de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, ou apenas desvio ocular, retardando em muito o diagnóstico precoce, porém quando há leucocoria (pupila branca) o diagnóstico torná-se evidente.FIGURA 1
A criança com catarata poderá apresentar graus variados de ambliopia de privação dependendo do tipo de opacificação do cristalino (total ou parcial) levando à diferentes níveis de perda das funções visuais.
.A presença de nistagmo em crianças com catarata congênita, é sinal de mau prognóstico visual, mas não é fator de contra-indicação cirúrgica.Muitas vezes após a cirurgia tenho observado a melhora do padrão de fixação e do nistagmo.
Nos últimos anos tenho observado no meu ambulatório as crianças chegarem mais precocemente para a consulta, resultado de vários treinamentos do teste do olhinho entre os pediatras, neonatologistas, estudantes de medicina e algumas enfermeiras com especialização em saúde ocular.
CONDUTA DIANTE DE UMA CRIANÇA COM CATARATA:
Inicio realizando anamnese e avaliação oftalmológica completa, incluindo mapeamento da retina e tonometria.
A conduta clínica ou cirúrgica será decidida dependendo da função visual , dos valores da acuidade visual, da morfologia da catarata(densidade,localização e tamanho), faixa etária, lateralidade, etiologia, patologias oculares e ou sistêmicas associadas.
Quando a catarata é total sempre solicito um exame de ultra-sonografia para avaliação do segmento posterior, para analisar a presença ou não de PVPH,tumor etc.
Em cataratas parcias uni ou bilateral, dependendo do nível de perda visual, a cirurgia pode não ser indicada.Avalio a medida de acuidade visual com tabelas especiais de acordo com a faixa etária, e também o padrão de comportamento e eficiência visual. Quando a criança apresenta AV>20/60 e tem bom comportamento visual proponho um tratamento clínico, com uso de correção óptica,colírios midriáticos 1x ao dia associados ou a não a oclusão,a depender da diferença de acuidade visual. A criança é mantida em monitoramento da acuidade visual e do comportamento a cada 4 ou 6 meses..
Em casos de catarata total realizo a cirurgia o mais rápido possível e se bilateral a cirurgia deve ser realizada com o menor intervalo entre os olhos.Em casos especiais, principalmente em criança < 1 ano e com risco anestésico elevado realizo a cirurgia nos dois olhos.
CONDUTA CIRÚRGICA:
Nas cataratas totais bilaterais (FIGURA 1) a conduta deve ser cirúrgica em qualquer idade.Nas opacidades totais presentes ao nascimento o ideal é operar antes dos três meses de idade, para minimizar os danos sensoriais e anatômicos ao nível do sistema visual. É consenso que a época mais adequada para a realização da cirurgia da catarata congênita encontra-se entre a 5° até 10° semana de vida, porém estudos baseados em evidência demonstraram que os casos operados no primeiro mês de vida apresentaram maior incidência de complicações incluindo o glaucoma secundário
Nas cataratas unilaterais(FIGURA 2) o melhor prognóstico visual é obtido quando a cirurgia é realizada até a sexta semana de vida.Mesmo nos casos de diagnóstico tardio sempre analiso a possibilidade de indicação cirúrgica, pois pode ser obtido ganhos na função visual, melhorando a visão periférica e o campo visual, podendo manter alguma interação binocular com menores chances de desenvolver o desvio ocular e também permitindo a criança ter um olho reserva com alguma função visual.
Em todos os casos prefiro utilizar a incisão límbica posterior (FIGURA 3), faço a capsulorexe anterior sob viscoelástico ,inicio pequena e central e sempre reponho viscoelático para manter a câmara anterior cheia , o que facilita a manutenção do posicionamento do diafragma irido-cristalianiano, reduzindo a tensão capsular, evitando a rasgadura da cápula.Na maioria dos casos o tamanho da capsulorexe fica maior que o planejado.
Faço a hidrodissecção e hidrodelineação ,pois facilita em muito a facoaspiração. Alguns casos é possível a utilização apenas da dupla via de sincoe.
Tenho tido oportunidades de realizar cirurgia em todos os tipos morfológicos, inclusive as cataratas membranosas e calcificadas.Crianças que têm catarata desde os primeiros meses, e que somente após anos os pais decidem ou podem trazer para o tratamento cirúrgico.Nestes casos não é possível a realização de capsulorexe,pois é freqüente a aderência entre os folhetos capsulares ou entre o córtex e a cápsula que se encontra fibrótica.Utilizo nestes casos microtesouras para liberar o eixo visual acompanhado de vitrectomia anterior.
Ainda não há consenso qual a melhor época para colocar a LIO, devido diversos fatores como tamanho do olho,reação inflamatória acentuada em olho infantil, dificuldade de cálculo do poder dióptrico da LIO a ser implantada. Prefiro a utilização da LIO em crianças em crianças maiores de 2 anos.Nos casos de unilateral já coloquei em crianças maiores de 9 meses.Sempre acompanhada de capsulotomia posterior e vitrectomia anterior. LIO sempre dentro do saco capsular. FIGURA 4
Nos casos de criança com catarata bilateral em menores de 1 anos, faço a cirurgia nos dois olhos no mesmo dia de preferência sem LIO,porém com capsulotomia posterior e vitrectomia.Finalizo com ar na câmara anterior e com certeza do adequado posicionamento vítreo.Faço a correção óptica na primeira semana do pós operatório e mantenho visitas regulares para mudança da refração e controle da ambliopia e de possíveis desvios oculares.
Em média prefiro colocar LIO em crianças maiores de 2 anos, sigo a tabela da tese de doutorado da Dra.Márcia Tartarella, em que se reduz da biometria 20% entre 1 a 2 anos , e 10% entre 2 e 4 anos.De 4 a 7 anos existe um crescimento axial aproximado de 0,75% e de 7 a 10 anos de 0,54%. Estes valores são acrescidos do diâmetro axial encontrado e ajustado no cálculo da LIO.
Com esta tabela a criança fica hipermétrope logo após a cirurgia, e o residual é corrigido com óculos bifocal ou multifocal.Tenho boa experiência também em crianças com uso de lente de contato.
Nos casos de catarata unilateral,sempre faço a refração do olho bom, e tento adequar a dioptria calculada da LIO a ser implantada .Evito assim grandes anisometropias.
As contra indicações para a cirurgia devem ser avaliadas para cada caso, as alterações oculares que devem ser analisadas são microftalmia severa, inflamação intraocular persistente,espessamento de coróide, ausência de percepção luminosa e descolamento antigo de retina. As condições sistêmicas com alto risco para anestesia devem ser avaliadas pelo pediatra e anestesista.
Após a cirurgia, é necessário que a família esteja orientada e capacitada para utilização de colírios por período prolongado. É fundamental também que toda criança receba orientações e treinamento por uma equipe de profissionais capacitados habilitação e ou reabilitação visual. (setor de estimulação visual precoce e visão subnormal). As famílias devem tornar-se nossos aliados e parceiros para o sucesso do tratamento dos seus filhos.FIGURA 5
FIGURA 1: LEUCOCORIA(PUPILA BRANCA) CATARATA BILATERAL
FIGURA 2: CRIANÇA COM CATARATA UNILATERAL
FIGURA 3: INCISÃO
FIGURA 4: SALA DE CIRURGIA
FIGURA 5: SETOR DE HABILITAÇÃO VISUAL DO CAVIV
CRIANÇA OPERADA CATARATA UNILATERAL COM LIO E ÓCULOS.
