Ruptura de Capsula Posterior durante la cirugía de Facoemulsifacación

Dr. Luis Jose Escaf Jaraba*, Dra. Viviana Mosquera Osorio**

*Especialista en Oftalmología, Subespecialista en Segmento Anterior, Córnea y Cirugía Refractiva.  Profesor Universidad San Martin, Barranquilla. Profesor Pontificia Universidad Javeriana. Director Ejecutivo ASOCCyR – Asociación Colombiana de Cirujanos de Catarata y Refractiva.  Director Clínica Oftalmológica del Caribe, Barranquilla. Calle 86 # 50-158. Tel 3573171. e-mail: escaff@gmail.com

**Especialista en Oftalmología.  Pontificia Universidad Javeriana. Fellow Segmento Anterior, Córnea y Cirugía Refractiva. Clínica Oftalmológica del Caribe, Barranquilla. Calle 86 # 50-158.
Tel 3573171 . e-mail:  vivimosquera@hotmail.com

La ruptura de la cápsula posterior es la complicación intraoperatoria más común en la cirugía de catarata  por facoemulsificación ( 1) y se ha reportado mayor riesgo de disminución de agudeza visual postoperatoria en los casos en que se presenta (2 ). Existen diferentes reportes de su  incidencia que van desde el 0,45% hasta el 10%.(3 ) así como múltiples  asociaciones con otras complicaciones.  En el reporte nacional 1997-8 de catarata del Reino Unido muestran una incidencia de 4,4% y es asociado a mayor riesgo de endoftalmitis, desgarros y desprendimientos de retina (4). Otras series  analizan la incidencia de ruptura y su asociación con el implante del lente intraocular y la pérdida vítrea reportando  el 10% de incidencia, con pérdida vítrea en 4,8% de los casos.(5) y que demuestran que con adecuado manejo de la vitrectomía anterior y una adecuada implantación del Lente Intraocular (LIO), se alcanzan adecuados resultados visuales. El implante del LIO y el sitio donde se implante después de la ruptura de la cápsula posterior  es una variable importante en los resultados visuales del paciente, especialmente cuando se hace en cámara anterior ya que disminuye el pronóstico visual del paciente.(6 )

Existen otras variables para analizar cuando existe una ruptura de la cápsula posterior, ya que se ha clasificado según su patogénesis, sus características clínicas y su adecuado manejo.
(7) Estos diferentes reportes y variables nos incentivo a hacer una análisis retrospectivo de nuestra casuística para analizar e implementar medidas para mejorar los resultados quirúrgicos de los pacientes.

Se hizo una revisión  retrospectiva inicial de pacientes con historia clínica completa y registro fílmico de la cirugía de facoemulsificación desde Enero de 1998 hasta diciembre de 2006 (8 años)en la Clínica Oftalmológica del Caribe en la ciudad de Barranquilla, Colombia. Durante estos  8 años hubo variación de la técnica quirúrgica  y de diferentes  equipos de facoemulsificacion  que  no es posible  correlacionar  con el  objetivo del trabajo.

Se incluyeron los pacientes operados de catarata por facoemulsificación mas implante de LIO, se revisaron historias clinicas y se incluyeron los pacientes con refistro fílmico del evento quirúrgico ,  se incluyeron pacientes con anestesia general, infiltrativa (peribulbar y retrobulbar) y con anestesia tópica.  Las incisiones utilizadas en la facoemulsificación fueron escleral, limbar y por cornea clara (trilaminal biselada), los equipoas de facoemulsificación utilizados fueron Protegé—Storz, Premier   -Storz, Universal –Alcon, Diplomax—Allergan, Sovering—Allergan, Milenium—Bausch&Lomb, Acurus, Infiniti-Legacy-Alcon. Estos pacientes se les realizo Capsulorrexis circular continua e hidrodisección.  Las técnicas utilizadas para dividir el núcleo fueron Divide y conquista, Stop and chop, Faco-chop, Chop horizontal, Chop vertical, Prechopper de Akahoshi, Ultrachopper ®
Las técnicas de facoemulsificación utilizadas fueron Faco Convencional bimanual, MICS, MicrofacoCoaxial, Ultrafaco, Ultraqual.  La energía utilizada Ultrasonido (Coaxial-Pulsos,Neosonix), Aqualase (Micropulsos de  Solución salina), Torcional (Ozil-Alcon).  Se incluyeron  3 cirujanos expertos y 2 en entrenamiento.

 Se analizaron los datos y los resultados y se implementaron medidas para realizar otro estudio  prospectivo de los pacientes que fueron llevados a cirugía de facoemulsificación de enero a julio de 2007.  La tabla de recolección de datos y  las cirugías fueron desarrolladas por un grupo de cirujanos oftalmólogos algunos expertos otros  en entrenamiento. Se tuvieron en cuenta las variables, grado de catarata según la clasificación  LOCS III 8,  patogénesis  de la ruptura capsular, si fue extensión de la rexis, con la punta del faco, con irrigación-aspiración, o en la inserción del LIO, el sitio de implante del LIO fue otra variable estudiada, si fue en saco, si el LIO se implanto en el sulcus, en cámara anterior, o si en la primera intervención quirúrgica el paciente se deja afaco y se hace implante de LIO en una segunda intervención.  La otra variable estudiada fue la necesidad de vitrectomía anterior.

Se incluyeron en el estudio todos los pacientes operados de facoemulsificación, con registro filmico desde Enero de 1998 hasta diciembre de 2006, se encontraron 7.356 ojos que se incluyeron,  de las cuales 73 ojos son cristalinos claros (1.0%), 294 grado I (3.9%), 919 grado II (12.4%), 2942 grado III (39.9%),1400 grado IV (19.03%)1395 brunecentes (18.96%), 220 blancas (2.9%), 113 de los  fueron negras (1.5%). Ver Tabla 1.

De estos 7.356 ojos operados, se presento ruptura de capsula posterior en 319 pacientes (4.34%), de los cuales 233 casos fueron con las cánulas de irrigación aspiración (73,0%), 35 fueron con la punta del faco (10.9%), 6 casos durante la inserción del Lente Intraocular  (1,88%) y  45 casos en otras circustancias, dentro de las cuales se incluyen extensión de la rexis anterior, ruptura de la capsula durante la hidrodisección, manipulación de la cápsula con el segundo instrumento ya que se realiza la facoemulsificación  de forma bimanual, (14.1%). Ver Tabla 2.

De los 319 casos con ruptura capsular 169 (52.6%)  no requirieron vitrectomía anterior y 150 (47%) tuvo pérdida vítrea y requirieron vitrectomía anterior.Ver tabla 3.
Se evaluó el implante de LIO en  estos pacientes con ruptura de cápsula posterior y se encontró que de los 319 ojos con ruptura 144 se les implanto el LIO en el saco (45,1%), 167 ojos en sulcus (52,35%), 1 caso con LIO en cámara anterior (0,31%), y 7 casos se dejo afaco en el paciente en la primera intervención quirúrgica (2,19%).Ver Tabla 4.

Se analizo el implante del LIO en pacientes con ruptura que requirieron vitrectomía anterior y en aquellos que no se les realizo vitrectomía, se encontró que de los 169 ojos que no se les realizo vitrectomía anterior 101(59.7%) se implanto en el saco, 68 en el sulcus (40,2%), ningún paciente se implanto lente intraocular en cámara anterior ó se dejo afaco, en los 150 casos con pérdida vítrea y que requirieron vitrectomía anterior 43 (26,6%) se implanto en el saco, 99(66,0%) se implanto en el sulcus, 1 ojo se le coloco el LIO en cámara anterior (0,6%) y 7 ojos se decidio dejar el paciente afaco para implante secundario en una segunda intervención.
Se realizo  un segundo estudio prospectivo:

Se analizaron estos resultados, se revisaron los videos de la cirugías, la técnica quirúrgica de los cirujanos incluidos en el estudio, y los puntos a fortalecer y se hizo seguimiento los datos de forma prospectiva, se incluyeron el estudio 1418 ojos que fueron sometidos a cirugía de catarata por facoemulsificación  y cumplieron los criterios de inclusión,  se operaron 1418 ojos, de los cuales según la clasificación de LOCS III, se incluyeron 45 ojos (3.17%) con cristalinos claros grado O  , 38 ojos (2.67%) con catarata grado I, 170 ojos (11.98%) con catarata grado II, 412 ojos (29.05%) con catarata grado III, 380 ojos (26.79%) con catarata grado IV, 328 ojos (23.13%) con catarata brunecentes,  20 ojos (1.41%) con catarata blancas, 25 ojos (1.73%) con cataratas negras,  de los cuales 30 presentaron ruptura de la capsula posterior  30 ojos (2.11%).

De los 30 casos en lo que hubo ruptura de la capsula posterior durante la facoemulsificación, se encontraron  14 ojos (46.66% ) en los que no hubo pérdida vítrea y 16 casos (53%) en los que hubo pérdida vítrea y requirieron vitrectomía anterior.

La patogénesis de la RCP fue en 16 casos (53.33%) con la punta del faco, en 10 casos (33.33%)  con irrigación aspiración, 1 caso (3.33%) durante la implantación del lente, y otras causas entre las cuales extensión de la rexis anterior en dos casos y 1 durante la hidrodiseccion, (10%).

La otra variable analizada fue el sitio de implantación del LIO, 15 casos (50%) se implanto en el sulcus, 11 casos se implantaron en el saco (36.66%), 3 casos (10%) se suturaron a esclera, se dejo 1 ojo (3.33%) afaco, en ningún caso se dejo LIO en camara anterior.

Este estudio demostro que la RCP es la complicación intraoperatoria  mas común en cirugía de facoemulsificación, Esto coincide con publicaciones hechas por Gimbel 3,9 y  en el . reporte nacional 1997-8 de catarata del Reino Unido, donde reportan una incidencia de 0,45% en 18.470 ojos y 4,4% en 15.787 respectivamente 1. Encontramos una incidencia de 4.34% en 7356 casos que disminuyo a  2,11% (disminuyo en un 51,38%) en una seria de 1418 ojos que coincide con los reportado. Se encontró una incidencia de 73%(233 ojos) siendo la mayoria de los casos durante Irrigación-Aspiración, que coincide con la literatura 7,10 en donde reportan Cruz  y cols 72%, aunque existen diferentes reportes desde 15% 9-11, se reviso cada video donde hubo RCP, y se cambiaron las cánulas de irrigación aspiración, por cánulas de aspiración bimanual de menos diámetro que las de irrigación, se bajaron los parámetros de fluida utilizados, y se presto mayor atención en esta parte de la cirugía, ya que pensamos que el cirujano de segmento anterior esta mas desprevenido en esta etapa de la cirugía, ya que ha terminado con la facoemulsificación del núcleo . La otras causas de ruptura capsular fueron con la punta del faco en 35 casos (10.97%), en el implante del lente 6 casos (1.88%) y otras causas 45 casos (14.1%) En la evaluación prospectiva después de mejorar la técnica quirúrgica, la  incidencia de  RCP no solo disminuyó en un 51.38% si no que disminuyo el porcentaje causado por irrigación aspiración, de 73% a 33.33% (disminuyo en un 54.34%), La RCP por la punta del faco aumento  del 11% al 53%, se incluyeron 2 cirujanos en entrenamiento, asi como en el primer corte, pero se encontraban en el inicio de la curva de aprendizaje, se vio que en el inicio de este aprendizaje, los cirujanos tienen a romper la capsula mas con la punta del faco.

La otra variable evaluada fue el sitio del implante del LIO y se encontro que en ambos cortes de tiempo, el LIO se puso en su gran  mayoria en la cámara posterior, en el primer periodo en un 98% de los casos de RCP y en el segundo periodo de tiempo en el 96% de los casos, siendo 45  y 36 % en el sulcus 52% y 52% en el sulcus, diferente a las series publicadas donde reportan 12.1% 9.

La necesidad de vitrectomía, por pérdida vítrea fue necesaria en cerca de la mitad de los casos, existen diferentes reportes en la bibliografía que van desde 4,8% a 68 %. 7-11.

La Ruptura de la capsula posterior durante la cirugía de facoemulsificación,  es la complicación mas frecuente intraoperatoria, y es una complicación prevenible con el adecuado seguimiento y autoanalisis.
La mayor incidencia de ruptura capsular ocurre durante la etapa de irrigación -aspiracion
La filmación de la cirugías permite  revisar el momento de aparicion de las complicaciones y asi  poder tomar medidad para evitarlas.
El adecuado manejo del vítreo  permite implanta el LIO en cámara posterior aun en presencia de ruptura capsular.

Tabla 1. Ojos operados por facoemulsificación. Clasificación LOCS III. Enero 1998 - Diciembre 2006. Cofca - Foca

Tabla 1. Ojos operados por facoemulsificación. Clasificación LOCS III. Enero 1998 - Diciembre 2006. Cofca - Foca

Tabla 2. Patogénesis de ruptura capsula posterior en facoemulsificación. Enero 1998 - Diciembre 2006. Cofca - Foca

Tabla 3. Ojos con Ruptura de Capsula posterior y perdida vítrea en un periodo de Enero 1998 a Diciembre 2006. Cofca..

Tabla 4. Sitio de implante de LIO en ojos con ruptura cápsula posterior intraoperatoria, Enero 1998 - Diciembre 2006. Cofca.

Bibliografía

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9. Gimbel HV, Sun R, Ferensowicz M, Anderson Penno E, Kamal A. Intraoperative management of posterior capsule tears in phacoemulsification and intraocular lens implantation. Ophthalmology. 2001 Dec;108(12):2186-9; discussion 2190-2
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