Introducción
El pterigion es una hiperplasia fibrovascular de conjuntiva bulbar que
afecta la córnea, orientado horizontalmente en la fisura palpebral, de forma
triangular y generalmente localizado en el lado nasal de la córnea (1).
Existen muchas teorías sobre la patogénesis de la etiología del pterigion,
bien sea por la presencia de una anormalidad lagrimal que provoca resequedad
local de la córnea y conjuntiva, o por la exposición crónica de rayos ultravioleta
que ocasiona degeneración de la membrana de Bowman y de la superficie
estromal, favoreciendo de esta forma la aparición de neovascularización de la
misma (2).
Es una patología común en países tropicales y subtropicales; se han
propuestos muchas técnicas para el tratamiento ya que la principal complicación
de la enfermedad sigue siendo la recurrencia (1). La prevalencia del pterigion es
variable, llegando en las zonas tropicales hasta un 20% (2).
Sujeto, Material y Métodos
La población estudiada fueron los pacientes que acudieron a la consulta
externa de oftalmología del Centro Oftalmológico San Jorge entre el período de
Junio 2005 – Enero 2006. Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal,
comparativo, aleatorio, abierto de 60 ojos de 60 pacientes con diagnóstico de
pterigión primario divididos en dos grupos al azar simple, se le realizó la técnica en
el grupo A de injerto de membrana amniótica (n= 30 ojos) y el grupo B de
autoinjerto conjuntival (n= 30 ojos).
Valoración preoperatorio: Se realizó valoración oftalmológica completa
(agudeza visual con y sin corrección, biomicroscopía, balance muscular, presión
intraocular y fondo de ojo con lente + 90 D).
Criterios de inclusión: Todo paciente con pterigion primario, mayores de 20 años
y con expediente completo.
Criterios de exclusión: Pacientes con pterigion recidivantes, patologías oculares
externas como: conjuntivitis, ojo seco y blefaritis.
Características de la membrana amniótica (M.A.)
La placenta de término es discoide, de diámetro 15 a 25 cm y
aproximadamente de 3 cm de espesor, con un peso de alrededor de 500 a 600
gramos. Treinta minutos después del parto es expulsada de la cavidad del útero.
Por el lado materno se pueden observar los cotiledones y la decidua basal, y por
el lado fetal se observa el corion recubierto por el amnio fetal, de fácil disección y
de aspecto translucido.
Extracción y conservación de la membrana amniótica
Tanto la extracción de membrana amniótica como el proceso de
conservación humana y su implante fueron realizados por un equipo conocedor de
transplantes y su manejo, por lo que se efectuó por el mismo grupo que realiza
los transplantes del córnea y otros manejos oculares (transplante de limbo y
conjuntiva) en nuestro centro asistencial, que están familiarizados con todos los
requisitos necesarios que refleja el real decreto 411/1996 que regula las
actividades relativas al uso de tejidos humanos.
La extracción se realiza en el curso de una cesárea programada para evitar
la contaminación que pueda afectar al tejido al pasar por el canal del parto.
Previamente se ha seleccionado una paciente sin ninguna patología previa
(embarazo complicado, incompatibilidad RH y con pruebas de screening
serológicas negativas: VIH, Toxoplasmosis, VHB, VHC, VDRL y FTA), se le
informó a la paciente del procedimiento, quien procedió a firmar el consentimiento
específico. Es fundamental la colaboración de la paciente seleccionada pues es
necesario repetir al tercer y sexto mes la serología para descartar casos durante
el período de ventana serológico.
Una vez obtenida la placenta y bajo condiciones de flujo laminar se limpiará
la misma de los desechos hemáticos y fetales con suero fisiológicos estériles solos
y luego con la adicción de un combinado de antibióticos: penicilina (50 μg/ml),
estreptomicina (50 μg/ml), neomicina (100 μg/ml) y anfotericina B (100 μg/ml).
Una vez limpiada y tras la inspección macroscópica por la obstetra se
separó con leve tracción el amnios del corión intentando diseccionar una o varias
piezas de 10 x 10 cm de superficie. El resto placentario (corión con cotiledones y
decidua) se desecha. Las piezas obtenidas se extendieron sobre papel de
nitrocelulosa estéril procediendo al tallado de porciones cuadradas de 3-4 cm de
lado. El medio de conservación utilizado fue los usados para transplantes corneal
(K-Sol, DexSol, Optisol).
Identificamos cada recipiente con las iniciales de la donante así como la
fecha de extracción y el número de pieza, siendo luego la misma refrigerada
máximo por 1 semana.
Técnica quirúrgica realizada
Previa sepsia y antisepsia y bajo colocación de campos estériles, se aplicó
anestesia tópica tipo Proparacaína 0,5%. Se coloco un blefarostato de valvas
para exponer el campo quirúrgico, se infiltro anestesia subconjuntival en el área
del pterigion con lidocaina al 2% para realizar la escisión de la cabeza y parte del
cuerpo del pterigion, limpieza de la conjuntiva y limbo corneal con hojilla de bisturí
Bard Parker # 15 y se cortan los tejidos disecados con tijera de wescott. Se
procede en un grupo de pacientes al implante de la membrana amniótica suturada
con Nylon 10-0 a puntos separados. El otro grupo se procede a infiltrar la
conjuntiva adyacente al limbo en hora 12 con lidocaina al 2% para facilitar la
separación de la conjuntiva de la capsula de tenón, con tijeras de wescott se
obtiene el autoinjerto de conjuntiva de disecciones apropiadas al lecho de la
esclera desnuda, se rota la conjuntiva sobre la córnea identificando el limbo hasta
el área de esclera desnuda colocando la conjuntiva limbal en el limbo y suturando
el autoinjerto con Nylon 10-0 puntos separados. Se instila ciclopléjico y gotas de
tobramicina/dexametaxona y oclusión. Se indicó tratamiento tópico con
tobramicina/dexametasona 6 veces al día por 1 semana y luego 4 veces al día por
3 semanas.
Valoración postoperatoria: Se realizó valoración oftalmológica completa
(agudeza visual con y sin corrección, biomicroscopía, balance muscular, presión
intraocular y fondo de ojo con lente + 90 D) a las 24 horas, 1 semana, 3 mes y 6
mes.
Se utilizó cálculo de frecuencia y porcentaje para calcular la eficacia del
pterigion nasal primario, prueba de significancia estadística se usó la prueba
exacta de Fisher y control fotográfico.
Resultados
La muestra estuvo conformada por 60 ojos de 60 pacientes. En los casos
distribuidos según técnica quirúrgica aplicada y la recurrencia al sexto mes del
postoperatorio (Grafico 1), se evidenció en el grupo A (injerto de membrana
amniótica) un 10% de recurrencia (3 casos) de un total de 30 ojos; en contraste, el
grupo B (autoinjerto), se mostró un 3% de recurrencia (1 caso) de un total de 30
ojos. La probabilidad (p>0.05) asociado a la prueba exacta de Fisher resultó no
significativa para ambos grupos.
En el seguimiento fotográfico postoperatorio, se evidenció que el grupo A
(injerto de membrana amniótica) hubo una recurrencia del pterigión primario al
sexto mes del postoperatorio (figura 1) no así, en los primeros cuatro meses
(figura 2 y 3); sin embargo, no se evidenció recurrencia del pterigión primario
(figuras 4, 5 y 6) en los pacientes con autoinjerto de conjuntiva en la primera
semana, tercer y sexto mes postoperatorio, respectivamente. No se produjo
ninguna complicación tanto quirúrgica como visual (examen oftalmológico) en los
grupos de injerto de membrana amniótica y autoinjerto conjuntival.
Discusión
Existen varias teorías sobre la patogénesis de la etiología precisa del
pterigion y las cuales no han sido demostradas. Una teoría soportada por un
número de estudios, alude que existe una anormalidad lagrimal que causa
resequedad local de la córnea y conjuntiva. Los que apoyan esta teoría apuntan
a que la distribución del pterigion aparece en climas calientes y secos, pero estos
mismos argumentos apoyan que la radiación ultravioleta es el mayor factor
predisponerte en el pterigion primario (2,3).
La exposición crónica de los rayos ultravioleta produce degeneración de la
membrana de Bowman y de la superficie estromal favoreciendo la aparición de
neovascularización en la misma (4).
Algunas hiperplasias fibrovasulares parecen ser más agresivas y recurrir
más dramáticamente después de la estimulación quirúrgica, se presume que
quizás pueda existir una aceleración de la proliferación fibroblástica que fue
estimulada por el trauma quirúrgico en si, también puede ser importante una
alteración de la topografía corneal periférica, creando un defecto acuoso, una
irritación crónica y quizás induce la recurrencia (5).
La membrana amniótica adecuadamente procesada y preservada puede
ser usada en múltiples indicaciones, tanto como injerto para reemplazar la matriz
estromal de una superficie corneal dañada o como recubrimiento para prevenir
insultos inflamatorios no deseados en una superficie ya comprometida, o en una
combinación de las dos (6).
El uso de autoinjerto de conjuntiva en el tratamiento quirúrgico de pterigion,
posee una recurrencia de un 5,3% (7), otros autores reportan una recurrencia de un
21% (8), sin embargo la menor recurrencia del pterigion en nuestros casos (3% de
recidiva) fueron observados en esta técnica de autoinjerto de conjuntiva, en
contrate con autores quienes refieren que la membrana amniótica tiene efectos
antiinflamatorios, anticicatrizal y antineovascular, con mejor evolución
postoperatoria. Aunque también habría que considerar en estudios siguientes la
influencia de varios factores como: actividad laboral del paciente, factores de error
de cirujano, entre otros. Además de no observarse diferencia significativa entre
los dos grupos, en nuestro trabajo evidenciamos en los pacientes con injerto de
membrana amniótica una recurrencia de un 10% a los 6 meses.
Por todo lo expuesto se recomienda realizar estudios a largo plazo,
multicéntricos, randomizados, que nos permita establecer y conocer el tratamiento
ideal para que de alguna manera disminuir la recurrencia de los pterigión primarios
en nuestro medio.
Ilustraciones
Gráfico 1. Casos distribuídos según técnica quirúrgica y recurrencia a los 6 meses
Figura 1. Autoinjerto de conjuntiva. Sexto mes postoperatorio
Figura 2. Autoinjerto de conjuntiva. Primera semana postoperatoria
Figura 3. Autoinjerto de conjuntiva. Tercer mes postoperatorio
Figura 4. Injero de membrana amniótica. Primera semana postoperatoria
Figura 5. Injero de membrana amniótica. Tercer mes postoperatorio
Figura 6. Injero de membrana amniótica. Sexto mes postoperatorio (recidiva)
