Ultrachopper: Una nueva forma de dividir el Núcleo

por Luís J. Escaf, MD; Virgilio Galvis, MD; Alejandro Tello, MD

Una encuesta a la Sociedad Americana de Catarata y Cirugía Refractiva (ASCRS) recientemente demostró el aumento en  interés (24% encuestados) en las técnicas de fractura del núcleo.

La técnica de dividir y conquistar sigue siendo la preferida, con 54% de los encuestados usando dicha técnica.

En técnicas de facoemulsificación con chop, la punta del faco sostiene firmemente y estabiliza el núcleo, mientras que el chopper corta y separa los fragmentos de la catarata. Energía mecánica es utilizada para dividir la catarata a fragmentos más pequeños que son más fáciles de manipular.

La técnica de faco chop  es más difícil de aprender al ser comparada con la técnica de dividir y conquistar, ya que requiere habilidad en ambas manos.  Estabilizar el núcleo para realizar las maniobras de chopping suelen ser difíciles, especialmente al realizar chopping vertical.  La técnica de chopping horizontal que no es realizada de la forma adecuada puede llevar a lesionar la capsulorrexis.  Aunque la técnica de chopping es más efectiva y disminuye el uso de energía ultrasónica suele tener una curva de aprendizaje mas larga en tiempo, causando que muchos cirujanos la abandonen antes de dominar la técnica.

Otra opción para dividir el núcleo son las técnicas de prechopping.  Actualmente existen forceps diseñados especialmente para dividir el núcleo, sin la necesidad de esculpir o sostener el núcleo con la punta del faco.  El modelo adecuado del prechopper depende de la dureza del núcleo.  Nosotros hemos estado utilizando prechoppers por varios años y hemos confirmado que son una buena opción para dividir el núcleo.  Sin embargo, también requieren una  curva de aprendizaje.

Núcleos muy duros y brunescentes son difíciles de quebrar con técnicas de chopping, dado que presentas   laminas  elásticas que conectan la capa posterior y se unen a múltiples fragmentos.  Estas  laminas  generan un reto para el cirujano al intentar dividir completamente el núcleo.

Las técnicas modernas de facoemulsificación requieren una fractura previa del núcleo para una  emulsificación eficiente de fragmentos.  Buscando una alternativa a las técnicas de faco chop o prechopping convencional el doctor Luís Escaf ha diseñando un cuchillete ultrasónico (Ultrachopper) que permite dividir cualquier núcleo sin importar su dureza  con una facilidad asombrosa y una seguridad extrema.  El Ultrachopper es un cuchillo ultrasónico que delicadamente corta las sustancias del núcleo con total control.   El  Dr. Escaf pensó en esta idea mientras utilizaba un cuchillo eléctrico en casa.

El ultrachopper es similar a cualquier punta de faco, pero se diferencia por ser adelgazada y angulada.  Presenta dos puertos de aspiración que están localizados en la porción superior encima del segmento plano.  Este cuchillete ultrasónico puede ser utilizado en cualquier sistema de faco al ser fácilmente conectado a la pieza de mano; puede ser fácilmente intercambiable  con otra punta de faco  para completar la  emulsificacion de los fragmentos.

Este instrumento combina la fuerza mecánica de un cuchillo con la energía ultrasónica, haciéndolo efectivo en el corte de las fibras del cristalino.  Dividir el núcleo con el ultrachopper es más sencillo al ser comparado con otras técnicas de prefractura. (Figura 1)

El cuchillo diseñado permite cortar la catarata sin tocar el iris, capsulorrexis o cápsula posterior.  Otra ventaja es que el cuchillo puede dividir el núcleo en la cantidad de fragmentos deseados  (Figura 2 y 3), sin producir estrés en el saco capsular y la zónula.  Todo esto simplifica la emulsificación de los fragmentos, especialmente en las cataratas duras.

El Ultrachopper no genera ningún riesgo a la cápsula posterior ya que la cuchilla posee una longitud que solo alcanza del 30% al 50% del diámetro anteroposterior del núcleo, inclusive en la periferia media del a catarata (Figuras 4, 5 y 6)

La profundidad del corte  esta  directamente relacionado con la penetración del cuchillete.  Este depende del poder ultrasónico, que se puede ajustar  de acuerdo al grado de dureza de la catarata.

El ultrachopper puede ser utilizado con un capuchón ( faco coaxial estandar) o sin el (faco microincisión).  El Dr. Escaf ha introducido dos términos:

Pasos Quirúrgicos

Posterior a la capulorexis, el cirujano aplica el cuchillete al núcleo de la catarata y presiona el pedal llevándolo a posición tres.  El cuchillete corta y separa el núcleo.  En casos de núcleos muy duros que no presentan corteza, preferimos realizar inicialmente el corte con el ultrachopper y posteriormente proceder a realizar la hidrodisección.  De esta forma evitamos romper la cápsula posterior, por la elevada presión en el saco.  En casos de cataratas blandas, la porción plana de la punta se pone en contacto con la porción próxima del núcleo y posteriormente se coloca el pedal en posición tres.  En ese momento el Ultrachopper se mueve hacia el borde distal de la rexis permitiendo realizar un corte limpio del lente.

Utilizando el Set del Ultrachopper  (Figura 7), también diseñado por el Dr. Escaf, se realiza una presión centrifuga en la línea de la fractura, separando así el núcleo en dos mitades.  Para la separación de cataratas mas duras, el cuchillete puede se pasado 2 dos a 3 veces por la misma vía.  En ocasiones utilizamos un sostenedor de núcleo (Figura 8 y 9) para realizar una contrapresión al movimiento del Ultrachopper.  Esto no es necesario con el sistema Ozil (Laboratorios Alcon, Inc.) ya que con los 5 grados de movimiento horizontal del Ultrachopper lo hace más efectivo (Figura 10).  Este sistema presenta un efecto de corte y separación a la misma vez (100 micras) (Figura 11).

El sostenedor de núcleo, introducido por una incisión auxiliar, es colocado en contacto con el material del núcleo y es deslizado debajo del borde de la rexis, garantizando que no será colocado por encima de la cápsula anterior.  Es fácil ver como el sostenedor del núcleo rechaza la rexis hacia arriba al ser introducido al saco capsular.  Una vez introducido, el sostenedor  de núcleo es colocado al ecuador de este, sosteniéndolo firmemente.   Posteriormente se coloca el pedal en posición tres y el Ultrachopper es colocado el la porción próxima del núcleo.  Mientras el Ultrachopper se desliza el sostenedor de núcleo se encarga de realizar contrapresión.  Si posterior al primer paso se considera que la profundidad del corte no es adecuada, se puede volver a pasar el Ultrachopper de nuevo, ya sea hacia delante o hacia atrás.

Actualmente usamos el Ultrachopper en el 100% de los casos, y el Dr. Escaf ha realizado más de 1600 cirugias usando Ultrafaco o Ultraqual en todo tipo de núcleos, desde 2 +  de dureza  en adelante.  El 90% de los casos son completados con la técnica de Ultrafaco y el 10% restante con la técnica de Ultraqual.

La curvatura de aprendizaje con el Ultrachopper es mínima.  Hemos experimentado personalmente esta curvatura, y posterior a la primera utilización de esta pieza, se puede usar de forma cómoda sin complicaciones.  Si un cirujano es conocedor de las técnicas de chopping, la curva de aprendizaje será de un solo caso.  En nuestro primer procedimiento con el Ultrachopper observamos una gran mejoría en nuestros resultados quirúrgicos.

El Ultrachopper ha cambiado la aproximación del cirujano en aquellos casos de núcleos duros,  ya que  es la solucion  a este reto.  Creemos que el Ultrachopper asistirá a  la facoemulsificación de núcleos duros y cambiará la forma en que enseñamos la facoemulsificación a nuestros residentes.  De pronto, algún día no será necesario que aprendan otra técnica antes de entrar al mundo del Ultrachopper.

Esta pieza ha sido registrada en las oficinas patentes  en los Estados Unidos, Europa y Japón.   Esta proyectada su comercialización a mediados de 2008.

“Al usar el Ultrachopper para dividir las cataratas duras le cambia a uno la vision y el enfoque que uno tiene al enfrentarlas con otras tecnicas, es realmente sorprendente la facilidad con que las divide ivi. “Me siento mucho mas confortable desde que lo uso y mis pacientes al dia siguiente  estan  mucho mejor”.

“En mis primeros dos casos empleando el Ultrachopper experimenté una facilidad para partir el núcleo en diferentes fragmentos, como nunca antes con ninguna técnica de chopping. Mi curva de aprendizaje con el Ultrachopper fue prácticamente inexistente, sólo seguí las indicaciones del Dr. Escaf, y la cirugía fluyó sin inconvenientes. Creo que para un cirujano con experiencia en facoemulsificación, y especialmente en técnicas de chopping, la transición al Ultrachopper no requiere ningún tipo de curva, y las ventajas en los núcleos duros es muy evidente”.

“Tuve la oportunidad de usar en Ultrachopper en 2 casos, de cataratas duras que en otras condiciones tal vez hubiera utilizado un faco chop convencional, o incluso hubiera preferido no complicarme la vida realizando una cirugía extracapsular.

La experiencia fue impresionante. La facilidad de usar del Ultrachopper y la ayuda que representa en este tipo de cataratas es mucha.

Creo que es un instrumento que con pocas indicaciones se puede usar con tranquilidad y seguridad. El poder fracturar fácilmente la catarata hasta su porcion posterior y tener los fragmentos sueltos desde el principio de la cirugía no solo acorta el tiempo quirurgico si no que hace que haya menor manipulación, cosa muy importante en estos pacientes mayores con corneas y zónulas débiles.

Una cosa que me llamó la atención es que prácticamente no hay curva de aprendizaje, lo que hace que como pocas veces encontramos, este sea un instrumento diseñado para el cirujano principiante como para el experto, y posiblemente estemos ante algo que facilite a muchos el inicio de la facoemulsificación”.

“Soy residente de tercer año en la Fundación Oftalmológica de Santander y mi experiencia en FACO se resume en 38 cirugías hasta el momento.

Cuando escuché por primera vez hablar del Ultrachopper no pude evitar el sinfín de preguntas que en ese momento se formaron. ¿Es realmente seguro?. ¿Es realmente fácil la facofractura?. ¿Voy a ocasionar ruptura de la cápsula posterior con el Ultrachopper?, ¿el endotelio va a tener menos trauma?, y en fin, tantos interrogantes que surgen cuando se está enfrente de algo que es nuevo e ingenioso. Interrogantes… que se disiparon cuando tuve la oportunidad de utilizarlo. Fue el 25 de noviembre de 2006, cuando el Dr Escaf estuvo en Bucaramanga, dictándonos una conferencia y posteriormente haciendo la demostración en salas de cirugía.

La experiencia fue enriquecedora. En primera instancia, por la oportunidad de ver operando al Dr Escaf, y por supuesto la oportunidad de ver y usar el Ultrachopper. Debo reconocer, que mi principal dificultad hasta ese día había sido la facofractura, y ese día tenía una catarata con nucleoesclerosis de 3+, justo la de mayor dureza a la que me había enfrentado como cirujano.

Hice la incisión vía corneal y usé el Ultrachopper para hacer la facofractura. Sólo tuve que pasarlo 2 veces para fracturar el núcleo en 2, con una facilidad única y constatando lo que el Dr Escaf menciona en su charla.

El instrumento proporciona una mejor opción para la realización de la facofractura, disminuye significativamente el tiempo de facoemulsificación, proporciona al cirujano mayor confianza, optimiza la curva de aprendizaje y hace de la cirugía de faco algo menos estresante. Al primer día postoperatorio, la córnea de mi paciente estaba completamente transparente, y la paciente increíblemente feliz… Creo que en últimas, es lo que realmente importa.

Felicitaciones al Dr Escaf y a su grupo de trabajo por este avance, que supone un logro de toda la familia de la Oftalmología Colombiana.”

Concepto del Dr Khiun Tjia: Técnica de Chopping Ideal para Núcleo Denso

Yo vi al Dr. Luis Escaf hablar del Ultrachopper en el Congreso de la Sociedad Latinoamericana de Cirugía de Catarata y Refractiva en Buenos Aires. La idea del Ultrachopper me sorprendió como una solución para resolver el problema de núcleos densos.

El Dr. Escaf me ofreció un prototipo, que gustosamente acepte, para que pudiese evaluar en mi propia clínica.  Para núcleos suaves y medianamente duros estoy satisfecho con  la técnica que aplico actualmente (microaxial torsional, y una modificación de la técnica dividir y conquistar).  Las cataratas brunescentes o duras seguían siendo un gran desafío para mi. En estos casos realizaba un chopping horizontal, que me fue enseñado por Abhay R. Vasavada, MD, FRCS, de la India, pero el chopping siempre era laborioso y consumía mucho tiempo de la cirugía. Después de ser fragmentada, el ultrasonido torsional emulsificaba dichos fragmentos sin ninguna dificultad.

Después de utilizar el Ultrachopper, en modo torsional, en varios núcleos de alta densidad me he convertido en un promotor de este nuevo instrumento.  Dividir un núcleo brunescente a múltiples pedazos con la ayuda de un chopper horizontal como segundo instrumento es una técnica mucho más fácil que cualquier otra antes utilizada por mí.

El Ultrachopper es la solución última para cirugía de faco en núcleos duros.  Es uno de los más grandes advenimientos de la cirugía de catarata.

Khiun Tjia, MD, is an Anterior Segment Specialist at the Isala Clinics, in Zwolle, Netherlands.
Dr. Tjia is the Co-Chief Medical Editor of CRST Europe. He states that he is a research consultant for Alcon Laboratories, Inc. Dr. Tjia may be reached at kftjia@planet.nl.

Fig.1 Ultrachopper Torsional Tip - Patent pending

Fig.2, 3 Ultrachopper cutting the cataract in several pieces

Fig.4 Depth of the ultrachopper cut into the nucleous

Fig.5,6 Wet lab showing a hard nuclei cut

Fig.7 Set de Ultrachopper: separating spatula, nuclear spoon and nucleous sustainer

Fig.8,9

Fig.10 Ultrachopper torsional

Fig.11