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SÍNDROME DEL IRIS LAXO INTRAOPERATORIOChang y Campbell(1), describen este síndrome por primera vez en el año 2005 como la pérdida o disminución del tono muscular del iris. Cursa con una triada característica: ondulaciones del iris como respuesta a flujos de irrigación normales (Fig.1), enclavamiento del iris en las incisiones (Fig.2) y miosis progresiva (Fig.3). No siempre se manifiestan estos signos con la misma severidad y en ocasiones no aparecen los tres asociados. Más importante que la descripción del síndrome, fue descubrir que el agente causal es la tamsulosina.  Fig. 1: Ondulaciones del iris  Fig. 2: Enclavamiento del iris. 
 Fig. 3: Miosis progresiva. La tamsulosina es un antagonista alfa-1 adrenérgico que se utiliza principalmente en el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata. También en menor medida se utiliza como hipotensor y en el tratamiento de la incontinencia urinaria, por lo que también las mujeres pueden tener IFIS. Actúa relajando la musculatura lisa de la próstata y del músculo dilatador del iris. Una característica importante es que tiene afinidad específica por el receptor subtipo1 A, que le diferencia de otros antagonistas alfa-bloqueantes. La importancia de este síndrome se debe a la alta tasa de complicaciones intraquirúrgicas que se producían, cuando no estaba diagnosticado. Chang y Campbell refieren como principal complicación la rotura de la cápsula posterior que ocurrió hasta en un 12% de los casos(1). Joseph P et al comprueban que entre los residentes del Massachussets Eye and Ear Infirmary durante los años 2001 – 2006 esta tasa fue del 22%(2). Estas cifras se encuentran muy alejadas de la tasa normal en cirugía de cataratas. Otras complicaciones frecuentes son: alteraciones del iris, que van desde defectos de transiluminación hasta diálisis iridiana (Fig. 4), hiphema y alteración zonular (Fig.5). Nosotros hemos tenido dos casos de síndrome de mala dirección asociados a IFIS, probablemente porque es más fácil que se produzca debido a la pérdida del tono muscular iridiano. Fig. 4: Iridodialisis.  Fig. 5: Alteración zonular: implantación de anillo capsular El porcentaje de pacientes intervenidos de catarata que reciben tratamiento con tamsulosina varía mucho según los países. Chang y Campbell(1) refieren un porcentaje del 3% mientras Cheung(3) refiere solamente un 0.7% en el Reino Unido. Sin embargo Manvikar y Allen(4), también en UK., hacen una distinción importante: diferenciar entre hombres y mujeres, así encuentra un 1.2% entre todas las cataratas y un 3.2% entre los hombres. Según la gravedad de las manifestaciones podemos dividir el IFIS en tres grados: leve, moderado y severo. Denominamos leve cuando, durante la cirugía, únicamente observamos alguna ondulación del iris. Moderado cuando además de las ondulaciones se observa una contracción pupilar, sin que tengamos necesidad de colocar retractores de iris para terminar la cirugía. Cuadro severo cuando se observa la triada completa. Chang y Campbell (1) encuentran manifestaciones de cuadro leve en un 17%, moderado en un 30% y severo en un 43%. No encuentran manifestación alguna en un 10%. Cifras muy similares presenta Cheung et al(3) con manifestaciones moderadas en un 35% y severas en un 30%. Todas estas estadísticas nos indican que en alrededor del 66% de los pacientes vamos a encontrar un cuadro moderado-severo de IFIS que puede complicarnos la cirugía. Sería importante saber con antelación, cuándo va a manifestarse en su grado más severo. Hasta ahora el único dato en este sentido lo aporta la dilatación pupilar previa. Cuando la dilatación es mala hay muchas posibilidades de que el IFIS se presente de forma más severa. También la asociación con otras patologías como pseudoexfoliación (Fig. 6) o en pacientes con cámara muy estrecha, pueden inducir a un agravamiento de las manifestaciones. No se ha encontrado ninguna relación ni con el color del iris ni con la dureza del cristalino(5). Respecto a suspender la tamsulosina sabemos que no afecta a la severidad del cuadro, como tampoco el tiempo que lleva con la medicación, aunque sí puede producir una mayor dilatación previa(5). Fig. 6: Pseudoexfoliación. En cuanto a otros antagonistas alfa-bloqueantes como el dexazosin, alfuzosin, naftopidil y cesazosin no tienen ni la incidencia ni la severidad de la tamsulosina y sólo entre un 2% a un 4%(6) producen manifestaciones moderada-severas del IFIS. Esta diferencia es debido a que no tienen afinidad específica por el receptor subtipo1 A. Sin embargo Marjorie(7) en 31 ojos consecutivos de pacientes a tratamiento con dexazosin observa IFIS en el 45% de los casos. Esta cifra es muy superior al resto de los antagonistas alfa-bloqueante, pero sigue siendo inferior al 88% de pacientes con manifestaciones que alcanza la tamsulosina en este mismo trabajo. Resultados muy diferentes refiere Parmer ya que en 11 pacientes con dexazosin, en ninguno de ellos encontró alguna manifestación de IFIS(8).  Fig. 7: Antagonistas de angiotensina II. Resulta importante que si con algún medicamento no descrito se presenta alguna manifestación de este síndrome se comunique para su conocimiento. Es la única manera de ir conociendo bien los mecanismos del IFIS ya que todavía tenemos muchas “sombras” o cuestiones sin resolver. Donde sí ha habido grandes progresos es en la profilaxis y manejo del IFIS. Para poder prevenir y adelantarnos a las complicaciones, es indispensable conocer no sólo el tratamiento sistémico que el paciente está tomado en la actualidad, sino que debemos preguntar si en alguna ocasión estuvo a tratamiento con tamsulosina. Esta pregunta se ha vuelto imprescindible en todo paciente que va a ser intervenido de cataratas. Actualmente disponemos de diversos métodos para manejar correctamente el IFIS: farmacológicos, por medio de viscoelásticos, dilatadores mecánicos del iris y unas normas quirúrgicas aconsejables en estos pacientes. Farmacológicos: La atropina, un antagonista de los receptores colinérgicos, fue el primer fármaco en el que se pensó para controlar la dilatación durante la cirugía. Masket(1) afirmó que una gota cada 12 horas, durante 3 días era suficiente para controlar la pupila. Posteriormente Bendel(11) publica que con 1 gota cada 12 horas, diez días antes de la cirugía, no tuvo que tomar ninguna otra medida en el 81% de los pacientes, en el resto utilizó retractores de iris. En nuestra experiencia, además de las molestias que ocasiona la atropina durante tantos días, no resulta efectiva más que en casos leves por lo que actualmente no la utilizamos. Por vía intracamerular tenemos dos buenas opciones para contrarrestar los efectos de la tamsulosina, ambas alfa agonistas: la fenilefrina y la epinefrina. Manvikar y Allen(4), en los casos en que la pupila empieza a contraerse, utilizan una mezcla de 0.25 ml de fenilefrina al 2.5% sin conservantes, con 2 ml de BSS, siendo la fenilefrina capaz de revertir la miosis pupilar en los casos moderados. La fenilefrina actúa aumentando la rigidez iridiana y la midriasis y no es tóxico para el endotelio según los trabajos de Lundberg (12). Posteriormente Gurbaxani y Packard(13) obtienen buenos resultados con este fármaco, si bien la mezcla la realizan de modo distinto: 7 gotas de fenilefrina al 2.5 % con 1 ml de BSS. En cuanto a la epinefrina, Shugar publica muy buenos resultados con el cóctel que él llama “Epi-shugarcaine” que consiste en mezclar: 9cc de BSS plus, 4cc de epinefrina sin conservantes al 1:1000 y 3cc de lidocaina al 4% sin conservante. Se inyecta 1cc, esperando 30´´ antes de inyectar el viscoelástico. Con este cóctel no ha tenido ningún problema en 71 ojos consecutivos en pacientes con tamsulosina sin la necesidad de utilizar ganchos de iris ni viscoelásticos altamente cohesivos. Considera importante para subir el ph final a 6.9, utilizar BSS Plus en vez del BSS normal(14). Masket(15) preconiza combinar la instilación de atropina al 1%, 3 veces al día dos días antes de la cirugía con epinefrina intracamerular al 1/2500, de manera que se combina la acción pupiloplégica de la atropina con la superestimulación del músculo dilatador del iris que produce la epinefrina. Nosotros no consideramos necesario la instilación de atropina. En nuestras manos tanto la fenilefrina como la epinefrina son muy buenos métodos profilácticos contra el IFIS pero no con garantía en el 100% de los casos. La fenilefrina tiene además la ventaja de revertir parcialmente la contracción pupilar en los casos moderados, no así en los severos. Viscoelásticos: Es muy importante utilizar viscoelásticos viscoadaptativos de gran viscosidad como el Healon 5 o Discovic. La forma más eficiente es utilizar el Healon 5 y el Viscoat simultáneamente, bien con la técnica USST de Arshinoff (16) o la del donut de Scout(5). La técnica USST es una modificación de la “soft shell technique” y consiste en inyectar primero Viscoat, después Healon 5 que desplaza el Viscoat hacia endotelio y periferia, y finalmente un poco de BSS o lidocaina entre cápsula y Healon 5 creando un espacio que facilita la capsulorrexis (Figura 8) Fig. 8: USST (Steve A. Arshinoff, JCRS 2006; 32:559-561). La técnica donut con el Healon 5 consiste en inyectar Healon 5 en la periferia sobre el iris y rellenar el centro con un agente dispersivo que resiste mejor su aspiración durante la cirugía y retrasa la evacuación del Healon 5. Cuando utilizamos Healon 5 debemos realizar inyecciones adicionales durante la cirugía ya que tiende a salirse de cámara anterior. Asimismo debemos evitar parámetros altos de flujo y vacío con la misma finalidad. Particularmente prefiero inyectar primero Viscoat, no mucha cantidad, para realizar la capsulorrexis, posteriormente dejo salir parte del viscoelástico, para realizar la hidrodisección con poca cantidad de Viscoat en cámara anterior, de manera que resulta una maniobra menos agresiva. A continuación, antes de empezar la facoemulsificación, inyecto Healon 5 que desplaza el Viscoat a endotelio y periferia. En cualquier grado de IFIS debemos utilizar el Healon 5, solo o asociado a Viscoat, ya que conseguimos una viscomidriasis adicional y un mayor bloqueo del prolapso de iris. Dilatadores mecánicos del iris: Es el único método que tiene el 100% de efectividad, pero con el inconveniente de que su colocación alarga el tiempo quirúrgico. Los más utilizados son los ganchos retractores de iris, los hay desechables de nylon de 6ºº, de la casa Alcon, o reutilizables de polipropileno de 4ºº, de la casa Katena. Debemos implantarlos con una disposición en rombo, con uno de ellos situado en la zona subincisional para evitar el roce del iris con la punta del faco (Fig.9). Otra posibilidad es implantar anillos expansores pupilares como el “anillo pupilar de Morcher” o el “Perfect Pupil” de Milveila Ltd. (Fig.10). La casa Tagle tiene otro que puede ser implantado mediante inyector. La desventaja de estos anillos es que resulta muy difícil colocarlo en pupilas menores de 4.5 mm o si la cámara es muy estrecha. Fig. 9: Ganchos de iris (rombo).  Fig. 10: “Perfect pupil” Nosotros implantamos siempre ganchos retractores de iris antes de empezar la cirugía cuando:
También si durante la intervención, la pupila se contrae y no responde a la fenilefrina intracamerular. En este caso hay que tener especial cuidado de no capturar el reborde de la rexis, ya que en ocasiones es difícil de distinguir (Fig.11), y podríamos rasgarlo.  Fig. 11: a) Implantación de ganchos retractores durante la facoemulsificación.  Fig. 11: b) Un gancho captura la capsulorrexis.  Fig. 11: c) Rexis liberada. Normas quirúrgicas: Hay unos principios básicos generales que tienen como finalidad que el iris permanezca lo más estable posible durante todo el proceso. Estas normas, independientemente de las medidas profilácticas que hayamos tomado, deben aplicarse en todos los casos ya que su eficacia ha sido demostrada. En primer lugar debemos realizar las incisiones con precisión y del tamaño adecuado para la punta del faco que vamos a utilizar, de manera que no haya excesiva pérdida incisional, ya que favorece el prolapso del iris. Fig. 12: Incisión del tamaño adecuado La hidrodisección es el primer paso “peligroso” y en el que vamos a poder apreciar los primeros signos del IFIS. Sirve un poco como test del futuro comportamiento del ojo. Es aconsejable realizarlo sin que haya excesivo viscoelástico en cámara anterior para facilitar la salida de BSS del saco capsular. Al realizarlo en diversas zonas (hidrodisección multizonal) repartimos la salida de BSS en los 360º del saco capsular afectando de una manera menos agresiva al iris (Fig.13).  Fig. 13 a) Salida de VES previo a la cirugía  Fig. 13 b): Hidrodisección multizonal.  Fig. 13 c): Hidrodisección multizonal. Nunca debemos realizar maniobras pupilares de estiramiento o esfinterotomías parciales para aumentar el tamaño pupilar ya que resultan perjudiciales para la cirugía, pues dañamos el iris. En cuanto a la facoemulsificación debemos utilizar parámetros más bajos de lo normal:
 Fig. 14: Parámetros adecuados: a) tallado de surcos  Fig. 14: Parámetros adecuados: b) emulsificación de cuadrantes En caso de cataratas muy duras en las que sean precisas técnicas de chop o prechop es más aconsejable poner los ganchos retractores de iris y utilizar los parámetros habituales. (Fig.15).  Fig. 15: Facoemulsificación con los ganchos retractores de iris colocados en rombo. Cirujanos que practican MICS de forma habitual, con 2 incisiones de 1.4 mm para irrigación y ultrasonidos, preconizan que es la técnica más adecuada para los casos de IFIS (Fig.16). El empleo de incisiones muy ajustadas que no permiten el prolapso de iris y un chopper con el orificio de irrigación en la parte inferior consigue mayor estabilidad del iris(17).  Fig. 16: MICS Resulta evidente que para el cirujano que no esté acostumbrado a esta técnica no es el caso ideal para empezar. En la fase de aspiración de masas, si se ha producido una contracción pupilar, vamos a encontrar dificultades para aspirar todo el cortex. En estos casos es aconsejable utilizar una técnica bimanual, separando la irrigación de la aspiración. Realizamos una nueva paracentesis a 120º de la primera que nos va a permitir acceder sin complicaciones, a los 360º del saco capsular. (Fig.17) Fig. 17: I/A bimanual. Protocolo quirúrgico: Para evitar complicaciones es conveniente tener un protocolo de trabajo en los pacientes a tratamiento con tamsulosina y derivados. Nuestro protocolo varía según la dilatación pupilar previa, dureza de la catarata y si hay otras patologías asociadas, como pseudoexfoliación, muy habitual en nuestro medio, o cámara muy estrecha. Buena dilatación previa + catarata normal: (Fig.18)
 Fig. 18: Buena dilatación + catarata normal. Buena dilatación previa + cataratas muy duras:(Fig.19)
 Fig. 19: Buena dilatación pupilar + catarata dura Mala dilatación previa + catarata normal:
Mala dilatación pupilar + catarata blanda/normal. Mala dilatación previa + pseudoexfoliación avanzada, y/o catarata muy dura: (Fig.20)
 Fig. 19: Buena dilatación pupilar + catarata dura Como hemos explicado, el modo de abordar una catarata en estos pacientes parece bastante claro, aunque no debemos confiarnos ya que sabemos que el 100% de efectividad sólo lo alcanzamos con los ganchos retractores. Sabemos que suspender el medicamento semanas o meses, antes, no previene la severidad del cuadro aunque la dilatación previa pueda ser algo mayor(5). Hay casos descritos(18-19) de tener IFIS severo en ambos ojos tres años después de cesar con el tratamiento. Por lo que en muchos casos la pérdida de tono del iris no se recupera nunca. En otras ocasiones pacientes con tratamiento desde hace 5 años no manifestaron ninguna sintomatología de IFIS(17). Tampoco sabemos cuánto tiempo es necesario tomar tamsulosina para que se manifieste el IFIS. Osher (17) reporta un caso en el que con solamente una semana de tratamiento se manifestó el IFIS en su forma más severa. Es evidente que todavía no sabemos en qué pacientes va a hacer efecto la tamsulosina y el resto de medicamentos, aunque sí podemos decir que en pacientes con mala dilatación previa y pseudoexfoliación las posibilidades de manifestarse son mayores. Para continuar avanzando en el conocimiento de este síndrome es importante la colaboración de todos los cirujanos aportando cualquier novedad. Para terminar sólo nos queda resaltar la importancia de hacer constar en la historia clínica de todo paciente con cataratas si está o ha estado a tratamiento con alguno de los medicamentos reseñados, especialmente la tamsulosina, para anticiparnos al IFIS con las maniobras descritas. Conclusiones:
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