Evaluación de la Acción Tópica y Subconjuntival del Suero Autólogo al 20% en Úlceras Corneales: Estudio Prospectivo

Dra. Patricia Culebro Solano

Miembro ALACCSA Jóven
Asociación Para Evitar la Ceguera en México,
Hospital “Luis Sánchez Bulnes”
ALACCSA Joven capítulo Córnea

Introducción

La lágrima juega un papel muy importante para la estabilidad de la superficie ocular, tanto para el epitelio corneal como para el conjuntival. Los componentes de la lágrima, como el factor de crecimiento epitelial (EGF) y la vitamina A, tienen un efecto significativo en la regulación de la proliferación, diferenciación y maduración del epitelio ocular.(1)

El suero es un componente de la sangre total que contiene una gran cantidad de factores de crecimiento, vitaminas e inmunoglobulinas; algunas de éstas en mayores concentraciones que en la lagrima natural (2). Este factor “epiteliotrófico” es el que se piensa es responsable del efecto terapéutico del suero observado en las alteraciones de la superficie ocular (3).

El suero autólogo aplicado en forma tópica ha tenido una tasa de éxito importante en el tratamiento de ojo seco, defectos epiteliales persistentes y otras alteraciones importantes de la superficie ocular; incluso para aquellos casos con ojo seco severo como pueden ser penfigoide ocular y síndrome de Stevens-Johnson.(3-5)

El tratamiento con suero autólogo parece acelerar y favorecer el crecimiento y tropismo celular y, por lo tanto, facilitar la cicatrización de los defectos epiteliales persistentes, por lo tanto se ha establecido que tiene ventaja sobre los substitutos farmacéuticos de la lágrima.(6)

Se ha observado curación o tendencia a la curación en pacientes con defectos epiteliales persistentes posterior a la instauración de gotas de suero autólogo en un lapso de 2 a 4 semanas (media 20 días)(2), las dosis de aplicación van desde 1 gota 3 veces al día hasta 1 gota 11 veces al día. La dilución del suero va desde 20% a 50% en solución salina balanceada. Los componentes del suero autólogo permanecen estables durante un mes en el refrigerador (+4°C) y 3 meses congelado (-20°C).

Las úlceras corneales pueden causar una pérdida visual por cicatrización o astigmatismo residual. Su manejo temprano puede limitar la destrucción del tejido y mejorar los resultados finales.(7)

Las úlceras corneales que terminan en perforación pueden deberse a un gran número de condiciones como infecciones, traumas, ojo seco y queratitis por exposición. Debido a que la morbilidad de las perforaciones corneales es alta, es muy importante el diagnóstico y el tratamiento tempranos.(8)

Dentro de los tratamientos quirúrgicos indicados se encuentran los colgajos conjuntivales, la queratoplastía lamelar o penetrante, adhesivos titulares y los injertos. Sin embargo, estos tratamientos pueden dejar secuelas visuales muy importantes.(7, 8)

El objetivo de nuestro trabajo es evaluar la seguridad y eficacia del suero autólogo al 20% aplicado por vía subconjuntival en pacientes con úlcera corneal infecciosa o no infecciosa cuyo tratamiento convencional incluiría un manejo quirúrgico.

Material y Métodos

Se incluyeron a los pacientes del servicio de Córnea y Cirugía Refractiva de la Asociación para Evitar la Ceguera en México, Hospital “Dr. Luis Sánchez Bulnes”, de abril 2006 a enero del 2007, con diagnóstico de úlcera corneal, micótica, bacteriana, neurotrófica o por exposición que requirieran de un tratamiento quirúrgico para su manejo.

Los pacientes cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: mayores de 18 años, con diagnóstico de úlcera corneal infecciosa o no infecciosa, que acudieron a las visitas subsecuentes y que firmaron el consentimiento informado.

Se le extrajo a cada paciente 15 ml. de sangre total que se dejó reposar durante 2 horas a temperatura ambiente para después centrifugarla durante 10 minutos a 3500 rpm. El suero fue cuidadosamente separado con un método estéril y diluido al 20% con solución salina. Se entregó a los pacientes dos frascos con suero autólogo al 20% y se les explicó cómo manejarlos para evitar la contaminación y la descomposición de los mismos; el frasco 1 debía mantenerse en refrigeración, mientras que el frasco 2 debía congelarse hasta el momento de su utilización.

Se realizó un examen oftalmológico completo con seguimiento de la agudeza visual mejor corregida, estado de la superficie ocular, tinción con fluoresceína; localización, tamaño (en dos dimensiones, en milímetros) y profundidad (en porcentaje) de la úlcera corneal al día 1, 3 y cada semana; se hizo más frecuente en caso de que fuera necesario por las características de la úlcera. Además de seguimiento fotográfico al día 1 y cada 2 semanas.

Los pacientes se aplicaron las gotas de suero autólogo 6 veces al día y el observador aplicó 0.1 ml. del suero subconjuntival el día 1, formando una vesícula. La localización de ésta varió según la ubicación de la úlcera, siendo para las úlceras periféricas inferiores y superiores, inferior y superior respectivamente, y para la centrales, superior. Se reaplicó el suero subconjuntival una vez por semana hasta la resolución de la úlcera. Cada paciente fue además tratado con los medicamentos tópicos o sistémicos indicados dependiendo de la etiología de la úlcera corneal.

Resultados

Se incluyeron un total de 10 ojos de 8 pacientes de los cuales 4 fueron hombres (50%) y 4 mujeres (50%); la edad promedio de los pacientes fue de 66.3 + 13.54 años. Se incluyeron 6 ojos derechos (60%) y 4 ojos izquierdos (40%) con diagnósticos de úlcera neurotrófica (40%), micótica (30%), bacteriana (20%) y una úlcera por exposición (10%); 6 úlceras se localizaron en la periferia (60%), 5 inferiores y 1 superior, y 4 centrales (40%). (tabla 1)

El tamaño promedio de las úlceras fue de 3.8 +1.6 X 2.45 + 1.87 mm. La profundidad promedio fue de 51% + 17. 92 , con un intervalo de 30 a 80% para la menos profunda y más profunda respectivamente. (Tabla 2)

Se consideró el inicio de la cicatrización el momento en que la úlcera redujo su tamaño en forma significativa, siendo el promedio de 11.3+ 3.07 días; y la aparición de los vasos (neovascularización) de 18.8 + 4.26 días. El promedio de inyecciones subconjuntivales aplicadas fue de 5.9 + 1.37. El tiempo promedio de resolución fue de 41.67 + 10.97 días. El 90% de las úlceras presentó una evolución satisfactoria, es decir no requirió de tratamiento quirúrgico. (Tabla 3)

No	Edad (años)	Ojo	Sexo	Diagnóstico	Localización
1	72	D	F	Neurotrófica	Central
2	72	I	F	Neurotrófica	Central
3	66	D	M	Bacteriana	Periférica
4	66	I	M	Bacteriana	Periférica
5	31	I	F	Neurotrófica	Periférica
6	73	D	F	Neurotrófica	Periférica
7	79	D	M	Micótica	Periférica
8	59	D	F	Micótica	Central
9	74	I	M	Por Exposición	Periférica
10	71	D	M	Micótica	Central

Tabla 1. Datos demográficos, diagnóstico y localización de las úlceras

No	Tamaño (mm)	Profundidad (%)	No. de inyecciones subconjuntivales
1	3 X 1	30	5
2	4.6 X 1.2	30	5
3	1 X 0.5	40	5
4	3 X 3	30	5
5	2 X 1	70	4
6	3 X 1.6	50	6
7	2.6 X 3.8	80	8
8	6.2 X 5.9	60	6
9	4.8 X 1.5	60	8
10	5 X 5	60	7

Tabla 2. Tamaño, profundidad y administración del suero autólogo

No	Resolución (días)	Resolución Categórica	Inicio de cicatrización (días)	Inicio de neovascularización (días)
1	40	Si	11	15
2	40	Si	11	13
3	28	Si	4	21
4	49	Si	10	20
5	21	Si	14	18
6	49	Si	13	21
7		No	15	27
8	52	Si	12	20
9	43	Si	13	20
10	53	Si	10	13

Tabla 3. Tiempo de resolución de las úlceras posterior al tratamiento con suero autólogo.

Uno de los pacientes con diagnóstico de úlcera micótica fue operado previamente al inicio del tratamiento de una queratoplastía penetrante de urgencia; a pesar de que mejoró significativamente y que presentó buena vascularización del tejido, el adelgazamiento central de la córnea era muy importante (descemetocele) por lo que se decidió manejarlo en forma quirúrgica con un injerto corneal más recubrimiento conjuntival tipo Gundersen; presentando una evolución satisfactoria.

Todos los pacientes presentaron hemorragia subconjuntival y fibrosis en el sitio de la inyección, sin embargo esto no resultó ser un problema para la técnica en el paciente que requirió cirugía.

Figura 1: Características da LIO difrativa apodizada

Figura 2. Caso 10. Úlcera micótica, día 11

Figura 3. Caso 10. Úlcera micótica, día 57

Discusión
El manejo quirúrgico en pacientes con úlceras corneales puede resultar difícil debido a la complejidad de la técnica y la probabilidad de que éstos presenten complicaciones tanto trans como postquirúrgicas. En nuestro estudio, 9 de 10 ojos fueron manejados sin necesidad de realizar un procedimiento quirúrgico de urgencia lo que favorece la evolución final y el pronóstico visual de los mismos.

La neovascularización corneal inició a los 18.8 + 4.26 días, lo cual favorece no sólo la cicatrización de la córnea sino que en los pacientes con úlceras infecciosas mejora la absorción de los medicamentos y favorece la resolución de la infección.

Los componentes del suero autólogo y sus beneficios en la cicatrización corneal, cuando es utilizado en forma tópica, han sido estudiados por varios autores; sin embargo, su aplicación subconjuntival no ha sido publicada. Aparentemente esta forma de utilizar el suero autólogo mejora la absorción de los componentes del mismo, favoreciendo así la neovascularización y la cicatrización del defecto corneal.

En conclusión, el suero autólogo aplicado por vía subconjuntival pudiera ser una nueva opción de tratamiento no quirúrgico para pacientes con adelgazamientos corneales importantes, sin embargo, es necesario aumentar el tamaño de la muestra